Αφηρημένο

Πραγματοποιήσαμε μια προοπτική μελέτη για την αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, μοριακή επιδημιολογία και την έκβαση της κυκλοφορίας του αίματος λοίμωξη (BSI), λόγω της

Enterococcus faecium

σε νοσηλευόμενους ασθενείς με καρκίνο. Μεταξύ του 2006 και του 2012, μια σημαντική αύξηση στην βανκομυκίνη ευαίσθητα

Ε. faecium

BSI παρατηρήθηκε μεταξύ των ασθενών με καρκίνο. Σύγκριση των 54 επεισοδίων της BSI λόγω

Ε. faecium

με 38 επεισόδια της BSI λόγω

Ε. faecalis

έδειξε ότι η προηγούμενη χρήση καρβαπενέμες ήταν το μόνο ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για το

Ε. faecium

εξαγορά (OR 10.24? 95% CI, 1,35 έως 77,66). Όλες τις φωτογραφίες

Ε. faecium

στελέχη ήταν ευαίσθητα στα γλυκοπεπτίδια, ενώ το 97% παρουσίασε υψηλού επιπέδου αντοχή στην αμπικιλλίνη και η σιπροφλοξασίνη. Όλα τα 30 απομονώνει διαθέσιμα για προσδιορισμό του γονότυπου ανήκε στο νοσοκομείο που σχετίζονται με

Ε. faecium

γραμμώσεις 17, 18 και 78. Μετά το 2009, οι περισσότερες από τις απομονώσεις ανήκαν σε ST117 (γράμμωση 78). Οι ασθενείς με

Ε. faecium

BSI είχαν περισσότερες πιθανότητες να λάβουν ανεπαρκή αρχική εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία από τους ασθενείς με

Ε. faecalis

BSI, και του χρόνου σε επαρκή εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία ήταν επίσης μεγαλύτερη στην πρώτη ομάδα. Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά την έγκαιρη και τα συνολικά ποσοστά νομολογία θνησιμότητας. Ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για τη συνολική υπόθεση-θνησιμότητας ήταν τρέχουσα κορτικοστεροειδή (OR 4,18? 95% CI, 1,34 έως 13,01) και η είσοδος μονάδα εντατικής θεραπείας (OR 9,97? 95% CI, 1,96 έως 50,63). Η εμφάνιση του

Ε. faecium

μεταξύ των ασθενών με καρκίνο είναι μια ανησυχία, δεδομένου ότι υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές και μπορεί να προμηνύουν την εμφάνιση ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντερόκοκκοι. Μια προσέγγιση λογική που συνδυάζει τον έλεγχο των λοιμώξεων με αντιμικροβιακό διαχείριση

Παράθεση:. Gudiol C, Ayats J, Camoez Μ, Domínguez MA, García-Vidal C, Bodro M, et al. (2013) Αύξηση στο αίμα λοίμωξη που οφείλεται σε βανκομυκίνη-Ευαίσθητα

Enterococcus faecium

σε ασθενείς με καρκίνο: Παράγοντες Κινδύνου, Μοριακής Επιδημιολογίας και τα αποτελέσματα. PLoS ONE 8 (9): e74734. doi: 10.1371 /journal.pone.0074734

Επιμέλεια: Willem van Schaik, Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου της Ουτρέχτης, Ολλανδία

Ελήφθη: 5 Ιουνίου 2013? Δεκτές: 2, Αυγούστου 2013? Δημοσιεύθηκε: 19, Σεπ 2013

Copyright: © 2013 Gudiol et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτή η μελέτη υποστηρίχθηκε από την έρευνα επιχορήγηση REIPI RD06 /0008 από το υπουργείου Υγείας και προστασίας των καταναλωτών, Instituto de Salud Carlos III, Ισπανικά Δίκτυο για την έρευνα στην Λοιμώξεων. MB είναι ο αποδέκτης της ερευνητικής επιχορήγησης από το Institut d’Investigació Biomedica de Bellvitge (IDIBELL), Βαρκελώνη, Ισπανία. Οι πηγές χρηματοδότησης δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή, την ανάλυση και την ερμηνεία των δεδομένων ή την απόφαση να υποβάλει το χειρόγραφο προς δημοσίευση. Μόνο οι συντάκτες είχαν πλήρη πρόσβαση στα αρχεία δεδομένων για τη μελέτη. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία σχέση η οποία μπορεί να αποτελέσει ένα διπλό ή αντίθετα συμφέροντα

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Οι εντερόκοκκοι είναι μέρος της φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας του ανθρώπου. Ιστορικά, η πλειοψηφία των διεισδυτικών εντερόκοκκων λοιμώξεις που προκαλούνται από

Enterococcus faecalis

, ακολουθούμενη από

Enterococcus faecium

[1]. Τις τελευταίες δεκαετίες, όμως, η επιδημιολογία της επεμβατικής εντερόκοκκων λοιμώξεων φαίνεται να αλλάζει σε όλο τον κόσμο, και διάφορες τάσεις έχουν αναγνωρισθεί, ιδίως, η παγκόσμια εμφάνιση εντερόκοκκων ως σημαντικά νοσοκομειακών παθογόνων και η εμφάνιση αντοχής στα συνήθως χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά μέσα, συμπεριλαμβανομένων πενικιλλίνες, αμινογλυκοσίδες και γλυκοπεπτίδια [1].

Μια αύξηση στον αριθμό των

E. faecium

στελέχη στα νοσοκομεία σε διάφορες χώρες έχει τεκμηριωθεί κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας [2-4]. Τα στελέχη αυτά είχαν κοινό όχι μόνο τα χαρακτηριστικά ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά (σε αμπικιλλίνη, κινολόνες και να γλυκοπεπτίδια σε ορισμένες περιπτώσεις), αλλά και διάφοροι λοιμογόνοι παράγοντες που θα μπορούσαν να έχουν συμβάλει στην επιτυχία της

E. faecium

ως ο κορυφαίος νοσοκομειακών παθογόνων [4,5]. Παρά το γεγονός ότι τα στελέχη αυτά είχαν αρχικά ταξινομηθεί σε ένα ενιαίο κλωνική συγκρότημα 17, φαίνεται ότι η γενετική ποικιλομορφία αυτής της CC επιτρέπει την ταξινόμηση όλων των απομονώσεων σε τρεις κύριες καταγωγές (17, 18, και 78), η οποία είναι μια πιο ακριβή αναπαράσταση της πρόσφατης εξέλιξη αυτών των απομονώσεων [6].

Διαχείριση των σοβαρών λοιμώξεων που οφείλονται σε ανθεκτικά στελέχη εντερόκοκκων, ιδιαίτερα

Ε. faecium

, έχει, επομένως, να γίνει μια θεραπευτική πρόκληση. Ωστόσο, οι περισσότερες από τις αναφερόμενες εμπειρίες σχετικά με εντεροκοκκικά λοιμώξεις αφορούν τη γενική, μη-ανοσοκαταστολή πληθυσμού, και αφορούν κυρίως ανθεκτικών στη βανκομυκίνη στελεχών [7-12]. Επιπλέον, η πλειοψηφία των μελετών που δημοσιεύθηκαν μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου η επιδημιολογική κατάσταση είναι πολύ διαφορετική από αυτή που λαμβάνει χώρα στην Ευρώπη [1,13]. Επιπλέον, πληροφορίες σχετικά με τη μόλυνση του αίματος (BSI), λόγω της

Ε. faecium

σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με καρκίνο είναι ιδιαίτερα σπάνιο [10,11,14,15]. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να περιγράψει τους παράγοντες εμφάνισης και ο κίνδυνος για την βανκομυκίνη ευπαθή

Ε. faecium

BSI σε μια μεγάλη προοπτική σειρά ασθενών με καρκίνο. Έχουμε ως στόχο να εξακριβώσει τα κλινικά χαρακτηριστικά, αντιμικροβιακή ευαισθησία, γονότυπους και την έκβαση της BSI λόγω

Ε. faecium

σε αυτόν τον πληθυσμό.

Υλικά και Μέθοδοι

Ρύθμιση, οι ασθενείς και το σχεδιασμό της μελέτης

Πραγματοποιήσαμε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης σε 200 κλινών κέντρο παραπομπής καρκίνου για ενηλίκων στη Βαρκελώνη, Ισπανία. Από την 1η Ιανουαρίου 2006 έως 30 Σεπτεμβρίου 2012 όλα τα νοσηλευόμενους ασθενείς με καρκίνο και λήπτες μεταμόσχευσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων με τουλάχιστον ένα επεισόδιο BSI συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Πληροφορίες σχετικά με τα αρχικά χαρακτηριστικά, κλινικά χαρακτηριστικά, εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία και την έκβαση καταγράφηκε προσεκτικά σε μια συγκεκριμένη βάση δεδομένων.

Όλα τα επεισόδια της BSI οφείλεται στη βανκομυκίνη-ευαίσθητα

Ε. faecium

συγκρίθηκαν με αυτές που προκαλούνται από βανκομυκίνη-ευαίσθητα

Enterococcus faecalis

προκειμένου να εντοπίσει τους παράγοντες κινδύνου για την απόκτηση ανθεκτικότητας στην αμπικιλλίνη και να αξιολογήσει τις διαφορές σε κλινικά χαρακτηριστικά και την έκβαση. Έχουμε, επίσης, σε σύγκριση με τους ασθενείς που έχασαν τη ζωή τους με εκείνους που επέζησαν, προκειμένου να εντοπίσει τους παράγοντες κινδύνου για θνησιμότητα.

Όλα τα επεισόδια BSI στο νοσοκομείο μας αναφέρεται και να ακολουθείται από μια μολυσματική ασθένεια γιατρό. Αλλαγές στην αντιμικροβιακή αγωγή και τη γενική διαχείριση συμβούλευσαν όταν είναι απαραίτητο.

Ηθική δήλωση

Αυτή η παρατηρητική μελέτη εγκρίθηκε από το Institutional Review Board Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de Universitari Bellvitge (επιτροπή δεοντολογίας του κλινική Έρευνα-Νοσοκομείο Universitari de Bellvitge), με τον ακόλουθο αριθμό αναφοράς PR 232/10. Για την προστασία της ιδιωτικής ζωής, ήταν κρυπτογραφημένα στοιχεία αναγνώρισης του κάθε ασθενή στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων. Ενημερωμένη συγκατάθεση παραιτηθεί από την Κλινική Επιτροπή Ερευνών Δεοντολογίας, επειδή καμία παρέμβαση είχε εμπλακεί και συμπεριλήφθηκε κανένας ασθενής δεν τον προσδιορισμό των πληροφοριών

Ορισμοί

Η ουδετεροπενία ορίστηκε ως απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων & lt?. 500 /mm

3. Τρέχουσα θεραπεία με κορτικοστεροειδή καταγράφηκε όταν ένας ασθενής λαμβάνει κορτικοστεροειδή κατά τη στιγμή του επεισοδίου BSI ή τον προηγούμενο μήνα. Πριν από αντιβιοτική θεραπεία ορίστηκε ως η παραλαβή κάθε είδους συστημικό αντιβιοτικό για & gt? 48 ώρες κατά τη διάρκεια του προηγούμενου μήνα. BSI θεωρήθηκε από μια ενδογενή πηγή σε εκείνους τους ασθενείς με ουδετεροπενία στους οποίους δεν εντοπίστηκαν άλλες ιστοσελίδες BSI. Σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς ουδετεροπενία, μια άγνωστη πηγή θεωρήθηκε εάν μια εμφανής προέλευση της μόλυνσης δεν είχε εντοπιστεί [16]. Shock ορίστηκε ως συστολική πίεση & lt? 90 mmHg που ήταν αδιάφορη για θεραπεία ρευστό ή που απαιτούνται αγγειοδραστικών φαρμακοθεραπεία. Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία θεωρήθηκε ανεπαρκής εάν η θεραπευτική αγωγή δεν περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα αντιβιοτικό δραστικό

in vitro

κατά του μολυσματικού μικροοργανισμού. ποσοστό νωρίς νομολογία θνησιμότητας ορίστηκε ως ο θάνατος εντός 48 ωρών από το επεισόδιο BSI. Συνολικό ποσοστό νομολογία θνησιμότητας ορίστηκε ως ο θάνατος από οποιαδήποτε αιτία εντός των πρώτων 30 ημερών από την έναρξη της λογιστικής κατάστασης.

Μικροβιολογικές μελέτες

καλλιέργειες αίματος πραγματοποιήθηκαν με πρότυπες μεθόδους. Δύο σετ των δύο δείγματα αίματος από ασθενείς με υποψία αίματος λοίμωξη. Τα δείγματα αίματος υποβλήθηκαν σε επεξεργασία από το σύστημα BACTEC 9240 (Becton Dickinson Microbiology Systems) με μια περίοδο επώασης πέντε ημερών. Θετικά δείγματα αίματος υπο-καλλιεργήθηκαν επάνω σε άγαρ σοκολάτας. Ταυτοποίηση και ευαισθησία στα αντιβιοτικά πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας εμπορικά διαθέσιμα πλάκες (MicroScan, Siemens), ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή. Η αντιμικροβιακή ευαισθησία των στελεχών ερμηνεύτηκε σύμφωνα με την τρέχουσα κλινική Εργαστηριακά κριτήρια Πρότυπο Ινστιτούτο [17].

Τριάντα

Ε. στελέχη faecium

απομονώθηκαν μεταξύ 2006 και 2012 από το ενιαίο βακτηριαιμία ασθενείς ήταν διαθέσιμοι για προσδιορισμό του γονότυπου. παλμική ηλεκτροφόρηση πηκτώματος (PFGE) πραγματοποιήθηκε σε όλα τα στελέχη μετά

Sma Ι

περιορισμός του χρωμοσωμικού DNA, όπως περιγράφηκε προηγουμένως [18]. PFGE πρότυπα ερμηνεύτηκαν τόσο από οπτική επιθεώρηση, σύμφωνα με τα κριτήρια του van Belkum et al. και από την ανάλυση με το λογισμικό FINGERPRINTING TM II, έκδοση 3.0 (BioRad Laboratories, Inc., Μαδρίτη, Ισπανία) [19]. Δενδρογράμματα κατασκευάστηκαν χρησιμοποιώντας συντελεστές Dice, με τη βελτιστοποίηση και τη θέση ζώνη ανοχής που ορίζεται σε 0,5% και 1% αντίστοιχα. Ένας συντελεστής ομοιότητας 80% επιλέχθηκε για να καθορίσει τα πρότυπα.

πολλών θέσεων πληκτρολόγηση ακολουθία (MLST) διεξήχθη στις 17 αντιπροσωπευτικά στελέχη του κάθε

Sma

I-PFGE τύπο, όπως περιγράφεται από Homan et al. [20]. τύποι ακολουθίας (STS) έχουν ανατεθεί σύμφωνα με το

Ε. faecium βάση δεδομένων

MLST (https://efaecium.mlst.net).

Η στατιστική ανάλυση

Οι συνεχείς μεταβλητές συγκρίθηκαν με την βοήθεια του Mann-Whitney U και

t

-τεστ. Ποιοτικές μεταβλητές συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας το τεστ chi-square, και υπολογίστηκαν αναλογίες πιθανοτήτων και 95% διαστήματα εμπιστοσύνης. Πολυπαραγοντική ανάλυση υπό όρους λογιστικής παλινδρόμησης των παραγόντων που ενδεχομένως συνδέονται με

Ε. faecium

απόκτηση και τη θνησιμότητα συμπεριλάβει όλες στατιστικά σημαντικές μεταβλητές στην μονοπαραγοντική ανάλυση, το φύλο και την ηλικία, καθώς και όλα τα κλινικά σημαντικές μεταβλητές, ανεξάρτητα από το αν ήταν στατιστικά σημαντική ή όχι [21]. Αυτή η ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη σταδιακή μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης του πακέτου λογισμικού SPSS (SPSS v. 17).

Αποτελέσματα

Κατά τη διάρκεια της μελέτης καταγράφηκαν 1287 διαδοχικά επεισόδια της BSI. Από τους 550 (42,5%) επεισόδια που προκαλούνται από Gram-θετικά βακτήρια, 105 οφείλονταν σε εντεροκόκκους (19%). Δεκατρία επεισόδια εντερόκοκκων BSI δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, διότι προκλήθηκαν από είδη εκτός από

Ε. faecium

ή

Ε. faecalis

(

E

. gallinarum

6,

E

. casseliflavus

2,

Ε. avium

2,

E

. hirae

1,

Ε. durans

και

Ε. raffinosus

1). Έτσι, 54 επεισόδια της λογιστικής κατάστασης που προκαλείται από

Ε. faecium

και 38 από

Ε. faecalis

τελικά συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Τέσσερις ασθενείς με δύο επεισόδια εντερόκοκκων BSI συμπεριλήφθηκαν επειδή θεωρήθηκαν να παρουσιάσουν διαφορετικά επεισόδια, που χωρίζονται από τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες.

Η συχνότητα του

Ε. faecium

BSI αυξήθηκε σημαντικά με την πάροδο του χρόνου (22 επεισόδια /126.610 εισαγωγές 2006-2009 vs 32 επεισόδια /80586 εισαγωγές από το 2010 έως Σεπτέμβριο 2012?

σ

= 0,002). Αντιθέτως, η συχνότητα εμφάνισης της

E. faecalis

BSI παραμείνει σταθερό διαχρονικά (p = 0,215).

Ο Πίνακας 1 δείχνει το βασικό και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με εντερόκοκκων BSI σε σύγκριση με τις ομάδες. Ασθενείς με BSI λόγω

Ε. faecium

είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν λάβει προηγούμενη αντιβιοτικά (κυρίως καρβαπενέμες), προηγούμενη αντιμυκητιασική προφύλαξη και την προηγούμενη μετάγγιση αίματος. Ομοίως, είχαν πιο παρατεταμένη ουδετεροπενία από ό, τι οι ασθενείς με

Ε. faecalis

BSI, και ήταν πιο πιθανό να έχουν ταυτόχρονη λοίμωξη. Επιπλέον, υπήρχε μια τάση στην πρώην ομάδα ασθενών προς αιματολογική κακοήθεια ως η πιο συχνή υποκείμενη νόσο, και για να υπάρχει μια φλεβικού καθετήρα στη θέση του. Η πιο συχνή προέλευση της BSI ήταν μια ενδογενή πηγή στο 38% των περιπτώσεων (41% στην

E. Faecium

ομάδα vs 34% στην

E. Faecalis

ομάδα), που ακολουθείται από καθετήρα λοίμωξη στο 15% των περιπτώσεων (15% έναντι 16%, αντίστοιχα) και χολαγγειίτιδα σε 13% (15% έναντι 10,5%, αντίστοιχα). BSI καταγωγής του ουροποιητικού συστήματος έτειναν να είναι πιο συχνές στην ομάδα του

Ε. faecalis

, ενώ ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα έτειναν να είναι πιο συχνές στο

Ε. faecium

ομάδα. Μετά την εφαρμογή ενός μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης η μόνη μεταβλητή βρέθηκε να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για

Ε. faecium

εξαγορά ήταν προηγούμενη χρήση καρβαπενέμες (OR 10.24? 95% CI, 1,35 – 77,66)

Η

Ε.. faecalis

Η

Ε. faecium

Η

σ

Η ρυθμιστεί ή

σ

Η Characteristicn = 38 (%) n = 54 (%) (95% CI) Άντρας sex27 (71) 32 (59) 0.271.70 (0.29-9.81) 0.55Age (έτη, μέση, εύρος) 61 (26-78) 59 (21-83) 0.150.99 (0.94-1.05) 0.98Underlying disease0.074 στερεά tumour15 (39,5) 12 (22) Αιματολογικές malignancy23 (60,5) 42 (78) μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (HSCT) 2 (5) 7 (13) 0.29Type της HSCT Autologous110.41 Allogeneic04- Dual12-μοσχεύματος έναντι ξενιστή disease02 (4) 0.50Comorbidities16 (42) 21 (39) 0,83 Diabetes mellitus6 (16) 8 (15) 1,00 Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια disease2 (5) 1 (2) 0,56 Χρόνια καρδιακή disease7 (18) 7 (13) 0,56 χρόνια νεφρική ανεπάρκεια1 ( 3) 3 (6) 0,64 Χρόνια ηπατική disease2 (5) 1 (2) 0.56Neutrophil μετράνε & lt? 50019 (50) 35 (65) 0.19Previous ημερών με ουδετεροπενία (& lt? 500) (διάμεση τιμή, εύρος) 8 (0-35) 11 (1-60) 0.0280.99 (0.92-1.07) 0.95MASCC ≥ 219 (56) 17 (55) 1.00Chemotherapy (εντός 1 μηνός) 23 (60,5) 41 (76) 0.16Radiotherapy (εντός 1 μηνός) 1 (3) 4 (7) 0.40Corticosteroid θεραπεία (εντός 1 μηνός) 18 (47) 19 (35) 0.28Antifungal prophylaxis12 (32) 32 (59) 0.0111.31 (0.20-8.35) 0.77Previous αντιβιοτική θεραπεία (εντός 1 μηνός) 24 (63) 52 (96) & lt? .00110.24 (1,35 – 77,66) 0.024 Καρβαπενέμες 3 (12, 5) 27 (52) 0,001 β-λακτάμης + β-λακτάμης inhibitor5 (21) 18 (35) 0,28 Cephalosporin14 (58) 29 (56) 1,00 Quinolone2 (8) 12 (23) 0,20 Aminoglycoside1 (4) 1 (2) 0,53 Glycopeptide5 (21) 10 (19) 1.0Severe βλεννογονίτιδα (βαθμού III-IV) 3 (8) 10 (18,5) 0.22Urinary catheter10 (26) 11 (21) 0.61Venous catheter28 (74) 48 (89) 0,058 Κεντρική φλεβική catheter15 ( 39.5) 28 (52) 0.29Previous εισαγωγή στο νοσοκομείο (εντός 3 μηνών) 16 (42) 26 (49) 0.53Previous ΜΕΘ εισαγωγή (εντός 3 μηνών) 5 (13) 7 (13) 1.00Previous επεισόδιο bacteremia10 (26) 20 ( 38) 0.27Previous μετάγγιση αίματος (μέσα σε 5 ημέρες) 10 (28) 26 (51) 0.0460.57 (0.12-2.6) 0.48Concomitant infection4 (11) 15 (29) 0.0418.4 (0.80-88.33) 0.076Axillary θερμοκρασία ≥ 38 C35 (92) 46 (85) 0.51Polymicrobial bacteraemia9 (24) 11 (20) 0.79Persistent bacteraemia4 (11) 7 (15) 0.75Shock σε presentation4 (10,5) 2 (4) 0.22Source της βακτηριαιμία ενδογενής source13 (34) 22 ( 41) 0.66 γαστρεντερικού tract3 (8) 3 (6) 0.68 Ουδετεροπενικός enterocolitis1 (3) 8 (15) 0.076 Cholangitis4 (10,5) 8 (15) 0.75 Ακράτεια tract5 (13) 1 (2) 0.078 καθετήρα related6 (16) 8 ( 15) 1.00 Unknown5 (13) 3 (6) 0.26Table 1. Βασική και κλινικά χαρακτηριστικά όλων των επεισοδίων enterococal βακτηριαιμία και παράγοντες κινδύνου για

Ε. faecium

εξαγορά.

CSV Λήψη CSV

Μικροβιολογικές μελέτες

Όλα

Ε. faecium

απομονώσεις βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη ευαίσθητα. Μόνο δύο στελέχη (2,9%) από τα 54 στελέχη ήταν ευαίσθητα στην αμπικιλλίνη με MICs ≤1 μg /mL. Κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης 97,1% των στελεχών έδειξε υψηλού επιπέδου αντοχή στην αμπικιλλίνη, και τα ποσοστά αντοχής υψηλού επιπέδου σε στρεπτομυκίνη και γενταμυκίνη ήταν 74,6% και 32,8%, αντίστοιχα. αντοχή στις κινολόνες αντιπροσώπευαν το 88,8% των απομονώσεων, με MICs ≥4 μg /mL.

Μεταξύ 30 ανθεκτικές στην αμπικιλλίνη

Ε. στελέχη faecium

διαθέσιμες για προσδιορισμό του γονότυπου, 13 PFGE μοτίβα Ελήφθησαν που αντιστοιχεί στο 7 ΚΦ (Σχήμα 1). ST117 ήταν κυρίαρχη, αντιπροσωπεύοντας το 16 απομονώσεις (53,3%) που ανήκουν σε PFGE τύπου D (η = 10? 62.5%) και τύπος PFGE Α (n = 6? 37,5%). Πέντε απομονωμένα στελέχη (16,7%) ανήκε στην ST17 του PFGE τύπου Β (n = 4) και H (n = 1), τρεις απομονώσεις (10%) ανήκε στην ST 78, δύο (6,7%), για ST18, δύο (6.7% ) για να ST203 και ένα για ST192. Μια ενιαία απομόνωσης ανήκαν σε μια νέα ST844 (Πίνακας S1). Λαμβάνοντας υπόψη τη νέα ταξινόμηση που προτάθηκε πρόσφατα από Willems και τους συναδέλφους, 5 απομονώσεις ανήκαν στην καταγωγή 17 (ST17), δύο απομονώσεις ανήκαν στην καταγωγή 18 (ST18) και 23 απομονώσεις ανήκαν στην καταγωγή 78 (ST78, ST117, ST192, ST203 και ST844) [6]. Από το 2006 έως το 2009, ένα απομονώσει από τα οκτώ που διατίθενται για γονοτυπική ανήκε στο ST117 (έτος 2009). Σε αντίθεση, 2010-2012, 15 από τις 22 απομονώσεις ανήκαν σε ST117, με PFGE μοτίβα D (n = 10) και Α (n = 5). Οι αλληλόμορφες προφίλ για όλες τις διαφορετικές ΚΦ αναλύονται στον πίνακα S1.

MLST είχε συναχθεί σε αυτά τα στελέχη που σημειώνονται με αστερίσκο. Για την κατασκευή δενδρόγραμμα, βελτιστοποίηση και η θέση εύρους ανοχής καθορίστηκαν σε 0,5% και 1,0% αντίστοιχα. Η τιμή αποκοπής για να καθορίσει τα πρότυπα PFGE ορίστηκε στο 80% ομοιότητα.

Η

Η θεραπεία με αντιβιοτικά και τα αποτελέσματα των ασθενών αναλύονται στον Πίνακα 2. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών έλαβαν εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία (91%) . Η συχνότερα αντιβιοτικό που χρησιμοποιήθηκε ήταν ένα γλυκοπεπτίδιο (42% των περιπτώσεων), που ακολουθείται από τρίτης και τέταρτης γενιάς κεφαλοσπορίνες (29%), β-λακτάμης συν αναστολείς β-λακτάμης (26%) και carbapenems (25%). Περισσότεροι ασθενείς με

Ε. faecalis

BSI έλαβε ένα συνδυασμό ενός αναστολέα της β-λακτάμης συν β-λακτάμης εμπειρικά, ενώ περισσότεροι ασθενείς στην

E. faecium

ομάδα δόθηκε ένα γλυκοπεπτίδια. Οι ασθενείς με

Ε. faecium

BSI είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν λάβει ανεπαρκή αρχική εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία από ό, τι ήταν ασθενείς με

Ε. faecalis

BSI, και του χρόνου σε επαρκή εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία ήταν επίσης μεγαλύτερη στην πρώτη ομάδα. Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά άλλα αποτελέσματα, όπως νωρίς και τα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας.

Η

Ε. faecalis

Η

Ε. faecium

Η

σ

Η n = 38 (%) n = 54 (%) Εμπειρική αντιβιοτικό therapy35 (92) 49 (91) 1.00Inadequate εμπειρική αντιβιοτική therapy9 (24) 24 (44 ) 0,041 β-λακτάμης + β-λακτάμης inhibitor13 (37) 9 (18) 0,054 Cephalosporin11 (31) 13 (26,5) 0,63 Carbapenem8 (23) 13 (26,5) 0,80 Glycopeptide10 (29) 25 (51) 0,046 Quinolone1 (3) 2 (4) 1.00 Aminoglycoside5 (14) 5 (10) 0.73 Συνδυασμός therapy8 (23) 6 (12) 0.24Days σε επαρκή εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία (μέση τιμή, εύρος) 0 (0-6) 1 (0-4) 0.036Intensive μονάδα φροντίδας admission5 (13) 7 (30 ημέρες) 10 (26) 16 (30) 0.72Early ρυθμό υπόθεση-θνησιμότητας (13) 1.00Mechanical ventilation2 (6) 4 (8) ποσοστό 1.00Overall υπόθεση-θνησιμότητας (48 ώρες) 1 (3) 3 (6) 0.64Table 2. η αντιβιοτική θεραπεία και την έκβαση των ασθενών με enterococal βακτηριαιμία σε σύγκριση με τις ομάδες.

CSV Λήψη CSV

οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη συνολική υπόθεση-θάνατο στην ομάδα των ασθενών με εντερόκοκκων BSI φαίνονται στον πίνακα 3. Η χρήση της τρέχουσας κορτικοστεροειδών, σοκ στην παρουσίαση, μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) εισαγωγή, μηχανικό αερισμό και άγνωστη πηγή BSI ήταν οι μεταβλητές που βρέθηκαν πιο συχνά στην ομάδα των ασθενών που έχασαν τη ζωή τους. Ωστόσο, μετά την εφαρμογή ενός μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης οι μόνες μεταβλητές που βρέθηκαν να είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τη συνολική υπόθεση-θνησιμότητας ήταν η τρέχουσα χρήση κορτικοστεροειδών (OR 4,18? 95% CI, 1,34 έως 13,01) και εισαγωγή στη ΜΕΘ (OR 9,97? 95% CI , 1,96 – 50,63). BSI λόγω

Ε. faecium

δεν είχε εντοπιστεί ως παράγοντας κινδύνου για τη συνολική θνησιμότητα.

Η

Ε. faecalis

Η

Ε. faecium

Η

σ

Η ρυθμιστεί ή

σ

Η Characteristicn = 38 (%) n = 54 (%) (95% CI) Άντρας sex43 (65) 16 (61,5) 0.811.23 (0.38-3.89) 0.72Age (έτη, μέση, εύρος) 61 (26-78) 59 (21-83) 0.150.99 (0.95-1.030.65Underlying αιματολογικές disease49 (74 ) 16 (61,5) 0.30Neutropenia (& lt? 500) 40 (61) 14 (54) 0.64Corticosteroids20 (30) 17 (65) 0.0044.18 (1.34-13.01) 0.013Shock σε presentation1 (1.5) 5 (19) 0.0063. 43 (0,27 – 43,70) 0.34Inadequate εμπειρική αντιβιοτική therapy26 (39) 7 (27) 0.33Intensive μονάδα φροντίδας admission3 (4.5) 9 (35) & lt? .0019.97 (1,96 – 50,63) 0.006Mechanical ventilation1 (2) 5 (22) 0.005 άγνωστη πηγή bacteraemia3 (4,5) 5 (19) 0.0383.99 (0.68-23.40) 0,12

Ε. faecium

bacteraemia38 (58) 16 (61,5) 0.81Table 3. Οι παράγοντες κινδύνου για τη συνολική θνησιμότητα (30 ημέρες) στην ομάδα των ασθενών με βακτηριαιμία εντερόκοκκων.

CSV Λήψη CSV

Συζήτηση

Παρατηρήσαμε μια δραματική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης ανθεκτικών σε αμπικιλλίνη, βανκομυκίνη ευαίσθητα

Ε. faecium

BSI σε ασθενείς με καρκίνο κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης. Ιστορικά,

Ε. faecalis

ήταν ο υπεύθυνος για τη μεγάλη πλειοψηφία όλων των κλινικών εντερόκοκκων λοιμώξεις, με

Ε. faecium

είναι λιγότερο συχνά απομονώνεται. Ωστόσο, στα τέλη της δεκαετίας του 1990 ο λόγος του

Ε. faecalis

να

Ε. faecium

μολύνσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες μετατοπίστηκε υπέρ της

E. faecium

, ενώ στην Ευρώπη οι πρώτες αναφορές αύξηση του αριθμού των λοιμώξεων που οφείλονται σε

Ε. faecium

δημοσιεύθηκαν στα μέσα της δεκαετίας του 1990 [1,9,13]. Παρά το γεγονός αυτό, οι πληροφορίες σχετικά με BSI προκαλείται από βανκομυκίνη-ευαίσθητα

Ε. faecium

σε ασθενείς με καρκίνο σε ανοσοκαταστολή είναι σπάνια στη βιβλιογραφία, και όλα τα άρθρα που έχουν δημοσιευτεί μέχρι σήμερα είναι αναδρομικές μελέτες [11,14,15,22]. Έτσι, η μελέτη μας είναι η πρώτη ανάλυση των προοπτικών μιας σειράς ασθενών με καρκίνο με βανκομυκίνη ευαίσθητα

Ε. faecium

BSI να διεξάγεται σε μια εποχή που οι εντεροκοκκικά λοιμώξεις αποκτά μεγαλύτερη σημασία σε παγκόσμιο επίπεδο, τόσο από την άποψη της διάδοσης και της μικροβιακής αντοχής. Είναι επίσης η πρώτη μελέτη για να περιγράψει πώς βανκομυκίνη ευπαθή

E. faecium

outnumbers

Ε. faecalis

σε αυτόν τον πληθυσμό υψηλού κινδύνου των ασθενών με BSI στην γεωγραφική μας περιοχή.

Αν και αρκετές μελέτες έχουν επικεντρωθεί σε παράγοντες κινδύνου για ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντερόκοκκων λοίμωξη ή αποικισμό [23,24], λίγα είναι γνωστά σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου για την BSI οφείλεται στη βανκομυκίνη-ευαίσθητα

Ε. faecium

. Στη μελέτη μας εντοπίσαμε προηγούμενη χρήση καρβαπενέμες ως το μόνο ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου που σχετίζεται με το

Ε. faecium

BSI. Από τις αρχές της έρευνας του Boyce et al., Το οποίο σχετίζεται ανθεκτικές στην αμπικιλλίνη εντερόκοκκοι με τη χρήση ιμιπενέμη, αρκετοί συγγραφείς έχουν καταδείξει τη σύνδεση των ανθεκτικών σε αμπικιλλίνη εντερόκοκκοι με β-λακτάμες [9-11,16,25]. Τα αντιβιοτικά μπορεί να διευκολύνει τον αποικισμό και μόλυνση από εξάντληση του γαστρεντερικού σωλήνα της κανονικής αναερόβιας χλωρίδας της και επιλέγοντας εντερόκοκκοι λόγω περιορισμένης βακτηριοκτόνο δράση κατά αυτών των οργανισμών. Η χρήση του ευρέος φάσματος β-λακτάμες (συμπεριλαμβανομένων των καρβαπενέμες) σε ασθενείς με καρκίνο και συχνά σχετίζεται με εμπύρετη ουδετεροπενία είναι πολύ κοινό στην κλινική πρακτική. Επιπλέον, η εμφάνιση της πολυανθεκτικής οργανισμών (ιδιαίτερα ευρέος φάσματος β-λακταμάση

Enterobacteriaceae

) μεταξύ των ασθενών με καρκίνο στο κέντρο μας συχνά μας αναγκάζει να χρησιμοποιήσει καρβαπενέμες ως θεραπεία επιλογής [26]. Μια συνετή χρήση των αντιβιοτικών ως εκ τούτου, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη και η διάδοση της βακτηριακής αντοχής.

Η μελέτη μας δείχνει ότι όλα τα στελέχη εντερόκοκκων παρέμειναν ευαίσθητα σε γλυκοπεπτίδια. Αν και η βανκομυκίνη αντίσταση έχει γίνει μια αναδυόμενη πρόβλημα υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο, είναι λιγότερο σημαντικό από ό, τι στην Ευρώπη, στις Ηνωμένες Πολιτείες, και ακόμη δεν φαίνεται να αποτελεί πρόβλημα στη γεωγραφική μας περιοχή [1,13]. Ωστόσο, η εμφάνιση του

Ε. faecium

είναι πιθανώς ανησυχητικά, δεδομένου ότι είναι πιο συχνά συνδέεται με βανκομυκίνη αντίσταση από ό, τι είναι το άλλο εντερόκοκκοι [27]. Η μεγάλη πλειοψηφία των

Ε. faecium

απομονώσεις έδειξαν ένα υψηλό επίπεδο αντοχής στην αμπικιλλίνη, και μόνο δύο στελέχη ήταν αμπικιλλίνη ευαίσθητα. Αξίζει να σημειωθεί ότι, οι δύο ασθενείς που φέρουν τις δύο ευαίσθητα στελέχη δεν είχαν λάβει προηγουμένως καρβαπενέμες.

PFGE και ανάλυση MLST 30 διαθέσιμες

Ε. faecium

απομονώσεις έδειξαν ότι όλες οι απομονώσεις ανήκαν σε τρεις μεγάλες περιγράφηκε πρόσφατα στο νοσοκομείο που σχετίζονται με

Ε. faecium

καταγωγές (17, 18 και 78) [6]. Αξίζει να σημειωθεί ότι, το ST117 (καταγωγή 78) ήταν ιδιαίτερα συχνές κατά τα τελευταία τρία έτη, η οποία μπορεί να εξηγήσει, τουλάχιστον εν μέρει, η εμφάνιση του

Ε. faecium

στο κέντρο μας. Το εύρημα αυτό είναι σύμφωνο με τις πρόσφατες μοριακές επιδημιολογικές μελέτες που έχουν εντοπίσει αυτές τις τρεις καταγωγές (πρώην CC17) ως υπεύθυνο για την παγκόσμια εμφάνιση ανθεκτικών σε αμπικιλλίνη

Ε. faecium

. Αυτές οι τρεις καταγωγές έχουν προσαρμοστεί πολύ καλά στο περιβάλλον του νοσοκομείου, συμπεριλαμβανομένης της απόκτησης ανθεκτικότητας στην αμπικιλλίνη και το

esp

λοιμογόνο γονίδιο, το οποίο συνδέεται με το σχηματισμό βιοφίλμ. Ως εκ τούτου, αυτές οι καταγωγές έχουν γίνει η κύρια αιτία των ενδονοσοκομειακών

Ε. faecium

λοιμώξεις και επιδημίες [2-4,28]. Η μερική αντικατάσταση των αμπικιλλίνης-ευαίσθητο

Ε. faecalis

από το νοσοκομείο που σχετίζεται με καταγωγές των ανθεκτικών σε αμπικιλλίνη

Ε. faecium

είναι ανησυχητική, δεδομένου ότι μπορεί να θέσει το στάδιο για την εμφάνιση ανθεκτικών στη βανκομυκίνη

Ε. faecium

.

Υπάρχει διαμάχη στη βιβλιογραφία σχετικά με τη σχέση μεταξύ

Ε. faecium

μόλυνση και τη θνησιμότητα. Ορισμένες συγγραφείς ανέφεραν αυξημένη θνησιμότητα στους ασθενείς με BSI λόγω ανθεκτικές στην αμπικιλλίνη

E. faecium

[7,10,16]. Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι ασαφές εάν η αύξηση της θνησιμότητας εξαρτάται πράγματι λοίμωξη ή, μάλλον, είτε μόλυνση συμπεριφέρεται ως δείκτης της σοβαρότητας των υποκείμενες νόσους [29]. Στη μελέτη μας, και σύμφωνα με ορισμένες προηγούμενες εκθέσεις, βρήκαμε καμία συσχέτιση μεταξύ της

Ε. faecium

BSI και αυξημένη θνησιμότητα [8,9,14,28]. Είναι ενδιαφέρον ότι, κάποιες in vitro μελέτες έχουν δείξει ότι οι εντεροκοκκικά ιογενείς προσδιοριστές που βρέθηκαν συχνότερα σε

E. faecalis

απομονώνει από το

Ε. faecium

απομονώσεις [30]. Από την άλλη πλευρά, μερικές μελέτες έχουν αναφέρει ότι

Ε. faecium

είναι πιο συχνά ανθεκτικά σε φαγοκυττάρωση από ό, τι είναι

Ε. faecalis

[31]. Αν υπάρχει κλινικά σημαντική διαφορά στη λοιμογόνο δύναμη μεταξύ των ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντερόκοκκοι και βανκομυκίνη εντερόκοκκοι ευαίσθητα, ή μεταξύ διαφορετικών ειδών εντερόκοκκων είναι άγνωστη.

Οι μόνες μεταβλητές που βρέθηκε να είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για θνησιμότητα στη μελέτη μας ήταν ΜΕΘ αποδοχή και την τρέχουσα θεραπεία με κορτικοστεροειδή. εισδοχή ΜΕΘ σχετίζεται με σοβαρή σήψη και σοκ, το οποίο είναι γνωστό ότι είναι παράγοντες κινδύνου για τη θνησιμότητα σε ασθενείς με BSI [7]. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με κορτικοστεροειδή αντιστοιχεί κυρίως σε εξασθενημένους ασθενείς με σοβαρή μη ελεγχόμενη υποκείμενη νόσο, οι οποίοι είναι γνωστό ότι είναι μια ομάδα κινδύνου για κακή έκβαση.

Οι ασθενείς με

Ε. faecium

BSI στη μελέτη μας ήταν πιο πιθανό να λαμβάνουν ανεπαρκή εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά. Η ανεπαρκής εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία έχει προηγουμένως αναφερθεί ότι συνδέεται με τη θνησιμότητα, ειδικά σε ασθενείς με Gram-αρνητικά BSI και σε εκείνους με εντεροκοκκικών λοιμώξεις ανθεκτικών στη βανκομυκίνη [32]. Ωστόσο, αυτή η ένωση δεν παρατηρήθηκε στη μελέτη μας. Μια αναδρομική μελέτη από DiazGranados et al. προσδιορίζονται βανκομυκίνη αντίσταση ως παράγοντας κινδύνου για θνησιμότητα σε ασθενείς με καρκίνο ουδετεροπενικούς. Εντούτοις, δεν συνδέονται με ανεπαρκή εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, αλλά μάλλον αποδόθηκε σε παρατεταμένη διάρκεια της BSI [15]. Παράγοντες που επηρεάζουν τη θνησιμότητα στους ασθενείς με καρκίνο είναι συχνά δύσκολο να γαϊδούρια.

Η εμφάνιση του

Ε. faecium

σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με καρκίνο είναι μια ανησυχία, δεδομένου ότι υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές για τους οργανισμούς αυτούς. Αν και νέα αντιμικροβιακά, όπως λινεζολίδη, δαπτομυκίνη και κινοπριστίνης /dalfopristin, πρόσφατα έχουν αναπτυχθεί για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων εντερόκοκκων, η αντίσταση σε αυτούς τους παράγοντες έχει ήδη αναδειχθεί [33-35].

Αυτή η μελέτη έχει μια σειρά από ισχυρά . Περιγράφει τη συχνότητα εμφάνισης

E. faecium

BSI σε μια μεγάλη ομάδα της BSI επεισόδια προοπτικά συλλέγονται σε ένα συγκεκριμένο ανοσοκατεσταλμένους πληθυσμό υψηλού κινδύνου. Επιπλέον, παρέχει πληροφορίες σχετικά με την

Ε. faecium

κλωνική συγκροτήματα που εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης. Ωστόσο, έχει επίσης ορισμένους περιορισμούς. Ο μικρός αριθμός των ασθενών στις δύο ομάδες μπορεί να μας εμπόδισε από τον εντοπισμό σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Επίσης, δεδομένου ότι αυτό ήταν ένα ενιαίο κέντρο μελέτης, τα αποτελέσματα μπορεί να έχουν επηρεαστεί από τις τοπικές επιδημιολογικές μεταβλητών, περιορίζοντας έτσι τη δυνατότητα εφαρμογής τους σε άλλες ρυθμίσεις.

Εν κατακλείδι, βρήκαμε μια σημαντική αύξηση στην βανκομυκίνη ευαίσθητα

ΜΙ. faecium

BSI μεταξύ των ασθενών με καρκίνο, ιδιαίτερα εκείνους που έλαβαν στο παρελθόν με καρβαπενέμες. Κλωνική συγκρότημα 17 ήταν υπεύθυνη για τη μεγάλη πλειοψηφία των

Ε. faecium λοιμώξεις

, ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια. Η εμφάνιση του

Ε. faecium

μεταξύ των ασθενών με καρκίνο ανοσοκαταστολή είναι ανησυχητική, δεδομένου ότι υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές και μπορεί να προμηνύουν την εμφάνιση ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντερόκοκκοι. Η αντιμετώπιση αυτής της τάσης για εντερόκοκκους απαιτεί μια ορθολογική προσέγγιση που συνδυάζει τον έλεγχο των λοιμώξεων με αντιμικροβιακό επιστασίας.

Υποστήριξη Πληροφορίες

Πίνακα S1.

Τα αλληλόμορφα προφίλ μεταξύ 17

Ε. απομονώνει faecium

αίματος.

doi: 10.1371 /journal.pone.0074734.s001

(DOC)