Αφηρημένο

Ιστορικό

συσκέψεις της διεπιστημονικής ομάδας και κοινή λήψη αποφάσεων είναι εν δυνάμει μέσο για την παροχή των ασθενών -centred φροντίδα. Όχι πολύ είναι γνωστά για το πώς αυτά τα δύο παραδείγματα ταιριάζουν μεταξύ τους στη φροντίδα του καρκίνου. Η παρούσα μελέτη στοχεύει να διερευνήσει το πώς λαμβάνονται οι αποφάσεις σε συσκέψεις της διεπιστημονικής ομάδας και αν οι προοπτικές των ασθενών που ενσωματώνονται σε αυτές τις αποφάσεις.

Υλικά και Μέθοδοι

Μια ποιοτική μελέτη που διεξήχθη με τη χρήση παρατήρησης μη συμμετέχων σε διεπιστημονική συναντήσεις της ομάδας (που ονομάζεται επίσης πίνακες του όγκου) στο Πανεπιστήμιο Κέντρο Καρκίνου Hamburg-Eppendorf, Γερμανία. Δύο ερευνητές κατέγραψαν δομημένα ομόλογα πεδίο από ένα σύνολο Ν = 15 συσκέψεις της διεπιστημονικής ομάδας. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με τη χρήση ανάλυσης περιεχομένου και περιγραφική στατιστική.

Αποτελέσματα

Οι γιατροί που ανταλλάσσονται κυρίως τις ιατρικές πληροφορίες και με βάση τις αποφάσεις που λαμβάνουν αυτές τις πληροφορίες. Ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς ή τις προτιμήσεις θεραπεία τους σπάνια εξετάζονται ή συζητούνται. Στις λίγες περιπτώσεις όπου οι προτιμήσεις των ασθενών τέθηκαν ως θέμα, η πληροφορία αυτή δεν φαίνεται να λαμβάνονται υπόψη στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων σχετικά με τις συστάσεις της θεραπείας.

Συμπέρασμα

Οι διαδικασίες σε διεπιστημονική ομάδα συναντήσεις παρατηρήσαμε δεν παρουσιάζουν κοινή λήψη αποφάσεων. προοπτικές των ασθενών ήταν απόντες. Αν συναντήσεις διεπιστημονική ομάδα επιθυμούν να γίνουν πιο επίκεντρο τον ασθενή θα πρέπει να τροποποιήσουν τις διαδικασίες τους και να βρουν έναν τρόπο για να συμπεριλάβει τις προτιμήσεις των ασθενών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων

Παράθεση:. Hahlweg P, Hoffmann J, ΧΑΡΤΗ Μ, Frosch DL, Elwyn G, Scholl I (2015) ερήμην: διερευνητική μελέτη του πώς οι ασθενείς εξετάζονται στο Διεπιστημονική Καρκίνο Team Συνελεύσεων. PLoS ONE 10 (10): e0139921. doi: 10.1371 /journal.pone.0139921

Επιμέλεια: Fiona Harris, Πανεπιστήμιο του Stirling, Ηνωμένο Βασίλειο

Ελήφθη: 16η Απριλίου του 2015? Αποδεκτές: 18 Σεπτεμβρίου, 2015? Δημοσιεύθηκε: 6 Οκτωβρίου, 2015

Copyright: © 2015 Hahlweg et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα: Δεδομένα (σε γερμανική γλώσσα) είναι διαθέσιμα κατόπιν αιτήματος για τους ερευνητές, μετά από διαβούλευση με την αντίστοιχη συγγραφέα, Pola Hahlweg, και στην επιτροπή δεοντολογίας του Ιατρικού Συλλόγου Αμβούργου. Παρακαλούμε επικοινωνήστε με τον Δρ Hahlweg ([email protected]) εάν επιθυμείτε να ζητήσει τα δεδομένα

Χρηματοδότηση:. Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από το Γερμανικό Ίδρυμα Ερευνών (αριθμός επιχορήγησης: SCHO 155 /1-1) . Οι χορηγοί δεν συμμετείχαν στο σχεδιασμό της μελέτης? στη συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία των δεδομένων? στη συγγραφή της έκθεσης? ή στην απόφαση να υποβάλει το χαρτί για τη δημοσίευση

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς αυτού του χειρογράφου έχουν τα ακόλουθα ανταγωνιστικά συμφέροντα: Glyn Elwyn ξεκίνησε και ανέπτυξε την επιλογή Grid Συνεργατική, η οποία παράγει τα εργαλεία για να υποστηρίξουν από κοινού λήψης αποφάσεων. Είναι μέρος μιας ερευνητικής ομάδας που ανέπτυξε το συνεργάζονται, μια ασθενής ανέφερε μέτρο της από κοινού λήψης αποφάσεων. Ενεργεί ως σύμβουλος σε Emmi Solutions, ένας παραγωγός των παρεμβάσεων υποστήριξης αποφάσεων του ασθενούς στις ΗΠΑ. Δεν υπάρχουν άλλες οικονομικές γνωστοποιήσεις ή συγκρούσεις συμφερόντων για οποιονδήποτε από τους συγγραφείς. Αυτό δεν αλλάζει την τήρηση των συγγραφέων να PLoS ONE πολιτικές για την ανταλλαγή δεδομένων και υλικών.

Εισαγωγή

Διακλαδικής φροντίδα έχει γίνει κεντρικό σε υψηλής ποιότητας φροντίδα για τον καρκίνο, που υποστηρίζεται από πολλά ογκολογικά συλλόγους και την εθνική του καρκίνου σχέδια ελέγχου [1, 2]. Για πολλούς όγκους, ένας αυξανόμενος αριθμός των δυνητικά βιώσιμες επιλογές θεραπείας υπάρχουν, που προσφέρονται από διαφορετικούς κλάδους του τομέα της υγείας (π.χ., ιατρική έναντι ογκολογίας ακτινοβολίας σε σχέση με χειρουργικές επεμβάσεις). Έτσι, προκειμένου να είναι σε θέση να προσφέρει υψηλής ποιότητας κλινική φροντίδα, είναι απαραίτητο να φέρει μαζί πολλαπλά επαγγέλματα και κλάδους υγείας [3]. Η διεπιστημονική συνάντηση της ομάδας (MDTM, που ονομάζεται επίσης σκάφους όγκου) είναι ένα βασικό συστατικό της διεπιστημονικής φροντίδας του καρκίνου. Οι MDTMs οργανωθεί για ορισμένους τύπους καρκίνου και να φέρει σε επαφή τους κλινικούς ιατρούς που είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και τη θεραπεία [4]. Θα μπορέσει ενδεχομένως διεπιστημονική ανταλλαγή πληροφοριών, προκειμένου να επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με τις καλύτερες πιθανές επιλογές θεραπείας για ένα συγκεκριμένο ασθενή. Οι MDTMs είδαν να έχουν θετικό αντίκτυπο στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων, την επικοινωνία της ομάδας, καθώς και ο συντονισμός εντός της διεπιστημονικής ομάδας, καθώς και ο συντονισμός με τους ασθενείς [4, 5]. Ωστόσο, MDTMs απαιτεί σημαντικές επενδύσεις και αποτελεσματική οργάνωση [6, 7]. Μια συστηματική ανασκόπηση από τον Lamb et al. αποκαλύπτει ότι οι αποφάσεις σε MDTMs γίνονται από ιατρούς, οι οποίοι βασίζουν κυρίως τη λήψη αποφάσεων τους για τη βιοϊατρική πληροφορίες [7]. Άλλες πληροφορίες, όπως ψυχοκοινωνικά προβλήματα ή τις προτιμήσεις των ασθενών, συχνά ήταν άγνωστο ή παραμελούνται [8]. Ωστόσο, αν MDTMs επιθυμούσαν να πάρουν αποφάσεις που είναι συνεπείς με τις προτιμήσεις των ασθενών και των στόχων (δηλαδή, με επίκεντρο τον ασθενή αποφάσεις), πληροφορίες σχετικά με την προοπτική του ασθενούς, θα γίνει ένα ουσιαστικό εισόδου σε συζητήσεις MDTM [9]. Προϋπόθεση για αυτό είναι οι γιατροί να γνωρίζουν τον ασθενή [10]. Μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από τη Νέα Ζηλανδία ανέφεραν ότι συχνά μόνο ένα ή δύο από τους γιατρούς στο MDTM είχε συναντήσει τον ασθενή πριν από την [11]. Κατόπιν πάλι, μελέτες για το γαστρεντερικό MDTMs έχουν δείξει ότι ένας από τους κύριους λόγους για συστάσεις MDTM δεν μεταφράζονται σε δράση ήταν ότι ήταν ασύμβατες με τις προτιμήσεις του ασθενούς [12, 13]. Εν ολίγοις, ακόμα κι αν MDTMs χρησιμοποιούνται ευρέως, τα στοιχεία σχετικά με τις επιπτώσεις της MDTMs περιορίζεται [14] και λίγα είναι γνωστά σχετικά με τη διαδικασία της λήψης αποφάσεων σε MDTMs.

Μια άλλη σημαντική αλλαγή στη σύγχρονη υγειονομική περίθαλψη είναι η μετατόπιση προς μια πιο ασθενή-κεντρική προσέγγιση. Μια κεντρική διάσταση της φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή είναι κοινή λήψη αποφάσεων (SDM) [15]. SDM είναι μια διαδικασία κατά την οποία ο γιατρός και ο ασθενής τόσο διαδραματίσει ενεργό ρόλο στη λήψη αποφάσεων. Κάθε ένα από αυτά τα μερίδια σημαντικές πληροφορίες από την άποψή τους (δηλαδή, ο γιατρός ιατρική γνώση και ο ασθενής αξίες, τις προτιμήσεις και τους στόχους για τη φροντίδα του ή της) και στη συνέχεια έρχονται σε μια απόφαση που και τα δύο μέρη μπορούν να συμφωνήσουν σχετικά [16, 17] . SDM είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην ογκολογία, όπου σε πολλές περιπτώσεις αρκετές επιλογές θεραπείας με διαφορετικούς κινδύνους και τα οφέλη που υπάρχουν (δηλαδή, το υψηλό επίπεδο των προνομιούχων ευαισθησίας), και όπου θεραπείες συχνά έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του ασθενούς [16, 18] . Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που επιθυμούν να συμμετάσχουν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων [19]. Υπάρχουν δραστηριότητες που σχετίζονται με την πολιτική σε πολλές χώρες για την προώθηση της SDM [17]. Επίσης, τα εθνικά σχέδια Καρκίνος και κατευθυντήριες γραμμές για την πρακτική υποστηρίζουμε με επίκεντρο τον ασθενή φροντίδα και SDM [20, 21]. Εκτός από μια ηθική επιταγή, SDM έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται με τους ασθενείς είναι καλύτερα ενημερωμένοι, γνωρίζοντας περισσότερα για τους πιθανούς κινδύνους και τα οφέλη των διαφόρων επιλογών, και ως αποτέλεσμα για τους ασθενείς να είναι πιο ικανοποιημένοι με τη διαδικασία λήψης αποφάσεων και τη θεραπεία [22]. Παρ ‘όλα αυτά, ένα σημαντικό χάσμα μεταξύ της ενδιαφέρον και καθιερωμένη ένδειξη για SDM και την εφαρμογή της πληροφορικής στην καθημερινή πρακτική εξακολουθεί να υφίσταται [23, 24].

Αφού διαπιστώθηκε η σημασία των δύο MDTMs και SDM στη φροντίδα του καρκίνου, πρέπει να αναρωτηθούμε πώς αυτοί οι δύο προσπάθειες μπορούν να συνδυαστούν. Lamb et al. συνάπτονται συστηματική ανασκόπηση τους ότι η συμμετοχή των ασθενών σε MDTMs δεν έχει συχνά μελετηθεί [7]. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς θα πρέπει να είναι παρούσα σε MDTMs [25]. Ωστόσο, η πλειοψηφία των γιατρών δεν υποστηρίζουν αυτή τη σύσταση [8]. Έτσι, Sharma και οι συνεργάτες του υποστηρίζουν την ένταξη της προοπτικής του ασθενούς στη συζήτηση MDTM μέσω υποστηρικτές του ασθενούς, όπως εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό [26]. Οι νοσοκόμες έχουν βρεθεί να είναι πιο ανοιχτή στη συμμετοχή των προοπτικών ασθενούς στη συζήτηση MDTM [7]. Παρ ‘όλα αυτά, νοσηλευτές και άλλους επαγγελματίες του τομέα της υγείας σπάνια ακούγονται στις MDTMs [7, 8]. Επιπλέον, Sharma και οι συνεργάτες του δείχνουν ότι MDTMs προτείνουμε μια σειρά από διαφορετικές επιλογές [26]. Οι συστάσεις αυτές θα μπορούσαν στη συνέχεια να συζητηθεί στο πλαίσιο της διαβούλευσης του ασθενούς-ιατρού. Αρκετοί συμμετέχοντες της μελέτης ομάδας εστίασης εξέφρασε την άποψη ότι οι αποφάσεις σχετικά με τα σχέδια της θεραπείας δεν μπορεί να ολοκληρωθεί σε ένα MDTM, αλλά πρέπει να λαμβάνονται πίσω στον ασθενή την πρώτη [8]. Ωστόσο, πιο πρόσφατη έρευνα για τη λήψη αποφάσεων σε MDTMs επικεντρώθηκε στον αντίκτυπο της MDTMs στις συστάσεις και κατά πόσο αυτές θα εφαρμοστούν στη συνέχεια. Προηγούμενες μελέτες είχαν ως επί το πλείστον πραγματοποιούνται για συγκεκριμένα όγκους, αφήνοντας ασαφές αν τα αποτελέσματα μπορούν να γενικευτούν σε MDTMs για διαφορετικούς όγκους. Λόγω του περιορισμένου σωζόμενα έρευνα, είναι σημαντικό να αποκτήσουν περαιτέρω κατανόηση σχετικά με το πώς λαμβάνονται οι αποφάσεις σε MDTMs και αν οι προοπτικές των ασθενών που εκπροσωπούνται στη MDTMs. Ως εκ τούτου, ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να παρατηρήσει MDTMs προκειμένου να αποκτήσουν γνώσεις στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων και να εξετάσουν πώς οι απόψεις των ασθενών θεωρείται σε MDTMs όπου οι ασθενείς δεν παρακολουθούν.

Υλικά και Μέθοδοι

σχεδιασμός μελέτης

Μια ποιοτική μελέτη που διεξήχθη με τη χρήση παρατήρησης μη συμμετέχων στις συσκέψεις της διεπιστημονικής ομάδας [27]. Η ποιοτική έρευνα με τη χρήση της μεθοδολογίας παρακολούθησης έχει αποδειχθεί ότι είναι μια χρήσιμη προσέγγιση για να δούμε σε σχετικά νέους τομείς της έρευνας και να διερευνήσει τις διαδικασίες στην κλινική φροντίδα [28].

Ρύθμιση και θέματα

Η συλλογή δεδομένων ήταν διεξάγεται στο Αντικαρκινικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Αμβούργου (UCCH), μια υποδομή του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Αμβούργου-Eppendorf (UKE), Γερμανία. Το UCCH είναι ένα ολοκληρωμένο κέντρο περίθαλψης και έρευνας, συμπεριλαμβανομένων όλων των ιατρικών τμημάτων του UKE που εμπλέκονται στη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου. Στο UCCH τα 16 MDTMs για ενήλικες ασθενείς που πραγματοποιήθηκε? τα περισσότερα από αυτά εβδομαδιαία, μία δύο φορές την εβδομάδα, μία κάθε δεύτερη εβδομάδα και μία κάθε τέταρτη εβδομάδα. Κάθε MDTM σχετίζεται με συγκεκριμένες όγκων, π.χ. καρκίνο κεφαλής και τραχήλου ή γυναικολογικές καρκίνους.

Δεδομένα συλλογή

Πριν από την παρατήρηση μη συμμετέχοντα, η διαχείριση του UCCH συμφώνησε με τις επισκέψεις μας στις MDTMs. Οι γιατροί υπεύθυνοι για κάθε MDTM ήρθαν σε επαφή μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και ενημερώθηκε για την παρατήρηση μη συμμετέχων στα MDTMs. Ενημερώθηκαν επίσης ότι οι ερευνητές θα λάβει πίσω κάθισμα κατά τη διάρκεια των παρατηρήσεων, προκειμένου να μη διαταραχθεί η συνήθης διαδικασία. Ένας από τους 16 γιατρούς υπεύθυνος για τις MDTMs δεν απάντησε στο email μας και ως εκ τούτου δεν μπορεί να προσδιοριστεί η ημερομηνία και ο τόπος αυτής της MDTM. Έτσι, τα υπόλοιπα 15 MDTMs (94%) συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.

Το Νοέμβριο και το Δεκέμβριο του 2013, δύο ερευνητές (ποικίλες ζεύγη PH, JH, MH, και IS) παρακολούθησε κάθε MDTM και κατέγραψαν τις παρατηρήσεις τους σε δομημένα ομόλογα τομέα, οδηγώντας σε δύο ανεξάρτητες παρατηρήσεις ανά MDTM. Ενώ 14 MDTMs παρατηρήθηκαν από δύο ερευνητές καθένα, ένα MDTM παρατηρήθηκε από έναν ερευνητή μόνο (λόγω περιορισμένου χώρου στην αίθουσα συνεδριάσεων). Αυτό ήταν μεθοδολογικά αποδεκτό, καθώς οι σημειώσεις πεδίου των άλλων 14 παρατηρούμενη MDTMs έδειξε ισχυρή επικάλυψη μεταξύ των δύο παρατηρητές. Έτσι, οι παρατηρήσεις οδήγησαν σε συνολικά 29 έγγραφα πεδίου σημείωμα από 15 MDTMs.

Εμείς καταγράφονται παρατηρήσεις μας σε μια φόρμα με προ-δομημένες ενότητες σύλληψη του παρατηρητή, το χρόνο και τον τόπο της παρατήρησης, μια σύντομη περιγραφή της το συγκυριακό πλαίσιο, και συμμετέχουν άτομα. Το έντυπο περιλαμβάνει επίσης ένα τμήμα για το σημείωμα παρατήρηση. Το τμήμα αυτό αφέθηκε αδόμητη όχι να περιορίσουν τους τομείς της παρατήρησης. Κατά τη διάρκεια των MDTMs πήραμε σύντομες σημειώσεις, χωρίς να διαταραχθεί η συνήθης διαδικασία. Στη συνέχεια επεκτάθηκε σημειώσεις μας, αφού οι συναντήσεις είχαν τελειώσει. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι προκαταλήψεις του παρατηρητή, οι παρατηρητές δεν γνώριζαν τις σημειώσεις του άλλου τομέα έως ότου ολοκληρωθεί. Κατά τη διάρκεια της συλλογής δεδομένων συναντήσαμε εβδομαδιαία για τη διασφάλιση της ποιότητας της παρατήρησης διαδικασία

Η ανάλυση των δεδομένων

Οι χειρόγραφες σημειώσεις πεδίου μεταγράφηκαν και εισάγονται στο λογισμικό MAXQDA (έκδοση 10?. VERBI GmbH, Βερολίνο , Γερμανία). Η ανάλυση βασίστηκε σε αρχές της ανάλυσης περιεχομένου [29]. Κατ ‘αρχάς, δύο ερευνητές (PH και είναι) να διαβάσετε το σύνολο των πεδίο σημειώσεις για να αποκτήσουν μια γενική εικόνα των δεδομένων. Αυτή η πρώτη πορεία μέσω αποκάλυψε ισχυρή επικάλυψη μεταξύ των δύο ανεξάρτητων εγγράφων από τους δύο ερευνητές. Έτσι, μόνο ένα από τα έγγραφα ήταν εξ ολοκλήρου κωδικοποιημένοι. Στο δεύτερο έγγραφο θεωρήθηκαν μόνο πρόσθετες πτυχές. Δεύτερον, κατά την αρχική διαδικασία κωδικοποίησης ένας ερευνητής (PH) κωδικοποιημένο περίπου το 50% του υλικού χρησιμοποιώντας μια παράγραφο από την παράγραφο προσέγγιση. Μετά από αυτή τη φάση της αρχικής κωδικοποίησης, τα σχόλια σχετικά με το υλικό από μια δεύτερη ερευνητή (IS) συγκρίθηκαν με τα καθιερωμένα τους κωδικούς και το σύστημα κωδικοποίησης προσαρμόστηκε. Αυτό ακολουθήθηκε από την αξονική κωδικοποίηση στην ομάδα οι καθιερωμένες κωδικούς σε ένα σύστημα κωδικοποίησης. Η προκαταρκτική σύστημα κωδικοποίησης στη συνέχεια συζητήθηκε από δύο ερευνητές (PH και είναι) και να προσαρμοστούν εφόσον κριθεί αναγκαίο. Σε μια επόμενη φάση της εστιασμένης κωδικοποίησης, το υπόλοιπο 50% του υλικού που κωδικοποιήθηκαν από έναν ερευνητή (PH) χρησιμοποιώντας το καθιερωμένο σύστημα κωδικοποίησης. Εφόσον είναι αναγκαίο, πρόσθετοι κωδικοί δημιουργήθηκαν και ενσωματώθηκαν στο πριν κωδικοποιήσεις. Ως τελευταίο βήμα, το σύστημα κωδικοποίησης και πάλι συζητήθηκε και αναθεωρήθηκε (PH και IS). Κατά τη διάρκεια ολόκληρης της διαδικασίας κωδικοποίησης που χρησιμοποιείται υπομνήματα για να διευκρινίσει τους κωδικούς και να παρακολουθείτε τις ιδέες και τις εντυπώσεις κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Εκτός από την ποιοτική ανάλυση, περιγραφική στατιστική υπολογίζονται.

Δήλωση Ηθικής

Η μελέτη διεξήχθη σύμφωνα με τον κώδικα Δεοντολογίας της Διακήρυξης του Ελσίνκι και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ηθικής του Ιατρικού Συλλόγου Αμβούργου (Γερμανία). Γραπτή συγκατάθεση λήφθηκε από όλους τους συμμετέχοντες πριν από τη συμμετοχή.

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά και περιγραφή των παρατηρούμενων MDTMs

Τα χαρακτηριστικά των παρατηρούμενων MDTMs εμφανίζονται στον Πίνακα 1.

11 από τα 15 MDTMs διεξήχθησαν σε ένα δωμάτιο με περίπου 50 καρέκλες σε 4 σειρές που αντιμετωπίζει έναν τοίχο πάνω στην οποία προβάλλονταν τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία (EMR), συμπεριλαμβανομένων σαρώνει από τεχνικές απεικόνισης. Οι συστάσεις της MDTM είχαν καταγραφεί στα EMRs από ένα προ-εκχωρηθεί γιατρό. Στις περισσότερες συνεδρίες, ανώτεροι γιατροί κάθονται στην πρώτη σειρά, ενώ το κατώτερο προσωπικό κάθισε στο πίσω μέρος. Ένα MDTM πραγματοποιήθηκε στο άλλο αλλά εξίσου οργανωμένη αίθουσα, όπου τα αποτελέσματα από μικροσκοπική ανάλυση θα μπορούσε να δείξει σε όλους. Τρεις MDTMs διεξήχθησαν σε μικρότερα δωμάτια με λιγότερους συμμετέχοντες. Μερικά από τα μικρότερα MDTMs δεν τεκμηριώνει τη σύσταση του MDTM στην EMR κατά τη διάρκεια της συνεδρίασης.

Διαφορετικές δομές ομάδα θα μπορούσε να παρατηρηθεί στις διάφορες MDTMs. Μερικά MDTMs χαρακτηρίζονταν από μια συνεργατική ατμόσφαιρα, όπου οι γιατροί ακούσει ό, τι οι συνάδελφοί τους είχαν να πουν και να αλληλεπιδράσει με συλλογικό τρόπο. Π.χ., ζήτησαν τη γνώμη του άλλου ή διαβεβαίωσε τον εαυτό τους ζητώντας «Μήπως κατάλαβα καλά;» Κατά τη διάρκεια αυτών των συναντήσεων, αρκετοί γιατροί συμμετείχαν στη συζήτηση και τη λήψη αποφάσεων. Με άλλα MDTMs θα μπορούσε να παρατηρηθεί αυστηρές ιεραρχίες. Οι συναντήσεις αυτές έδειξαν μια δομή στην οποία μόνο ένα ή πολύ λίγα ανώτεροι γιατροί που ασχολούνται με τη συζήτηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρήθηκε ένταση μεταξύ των ιατρών κατά τη διάρκεια της συζήτησης και η ατμόσφαιρα που περιγράφεται από τους παρατηρητές ως «συναισθηματικά φορτισμένη» (π.χ., σε μια κατάσταση όπου ένας ογκολόγος έκανε μια πρόταση για μια χειρουργική επέμβαση).

Βασικές πτυχές της διαδικασίας λήψης αποφάσεων σε MDTMs

Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι διαδικασίες λήψης αποφάσεων σε MDTMs μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες πτυχές: α) την ανταλλαγή πληροφοριών, και β) να αποφασίζει σχετικά με σύσταση. Αυτές οι δύο πλευρές παρουσιάζονται με περισσότερες λεπτομέρειες παρακάτω.

Η ανταλλαγή πληροφοριών.

Οι γιατροί ανέφεραν κυρίως και συζήτησαν τις ιατρικές πληροφορίες. Στις περισσότερες περιπτώσεις ένας ιατρός παρουσιάζεται συνοπτικά το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (π.χ., διαγνώσεις, συνοδά νοσήματα, πριν τις θεραπείες). Κατά τη διάρκεια αυτών των παρουσιάσεων, σαρώνει από τεχνικές διαγνωστικής απεικόνισης προβλήθηκαν πάνω στον τοίχο. Εκτός από τις ιατρικές πληροφορίες και την ηλικία του ασθενούς, το οποίο ήταν σχεδόν πάντα αναφερθεί, πολύ λίγα αντηλλάγησαν πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή. Μερικές φορές, η γενική κατάσταση της ευημερίας του ασθενούς αναφέρθηκε (π.χ., «Είναι καλά. Περπατά γύρω.»). Σε λίγες περιπτώσεις, άλλα δημογραφικά ή ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά, όπως το πολιτιστικό υπόβαθρο του ασθενούς, το επάγγελμά του, ή κατάχρηση ουσιών από τον ασθενή εν συντομία αναφέρεται (π.χ., «Αυτός είναι ένας αλκοολικός και καπνιστής.»). Σε πολύ λίγες περιπτώσεις προοπτική ή προτίμηση σχετικά με τις επιλογές θεραπείας του ασθενούς αναφέρθηκαν ρητά με την παρουσίαση γιατρούς. Εξοικείωση με τον ασθενή και του ή την υπόθεσή της ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι θεράποντες ιατρούς φαινόταν να γνωρίζει ο ασθενής πολύ λίγο ή καθόλου (π.χ., κανένας από τους συμμετέχοντες γνώριζαν εάν μια ορισμένη διαδικασία είχε προγραμματιστεί ήδη).

Η απόφαση σχετικά με τη σύσταση.

MDTMs αποφάσισε, τόσο για την περαιτέρω διαγνωστικές διαδικασίες και στις συστάσεις της θεραπείας. Οι γιατροί βασίζονται κυρίως λήψης αποφάσεων τους στις ιατρικές πληροφορίες που συζητήθηκαν. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όπου αντηλλάγησαν δημογραφικών ή ψυχοκοινωνικούς πληροφορίες, ηλικίας μόνο του ασθενούς μερικές φορές αισθητά επηρέασε τις συστάσεις. Σε αυτές τις λίγες περιπτώσεις, όπου αναφέρονται οι προτιμήσεις της θεραπείας των ασθενών, ήταν ως επί το πλείστον δεν λαμβάνονται υπόψη κατά την επακόλουθη διαδικασία λήψης αποφάσεων της MDTM (π.χ., «Τότε [εάν ο ασθενής δεν επιθυμεί να λάβει χημειο-θεραπεία] θα πρέπει να επικρατήσει . «). Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα μέλη της συνάντησης εξέφρασε ακόμη την απροθυμία τους να ακολουθήσουν την προτίμηση του ασθενούς. Κατόπιν πάλι, υπήρχε επίσης μια μειοψηφία των γιατρών που έκαναν μια προσπάθεια να συμπεριλάβουν την προοπτική του ασθενούς στη συζήτηση (π.χ., ένας γιατρός δήλωσε τις προτιμήσεις θεραπεία του ασθενούς και της οικογένειάς του αρκετές φορές).

Πολλά από τα παρουσιάζονται περιπτώσεις φάνηκε να επιτρέψει διάφορες πιθανές επιλογές θεραπείας, αντί για μία σαφή καλύτερη θεραπεία. Εντός του MDTM, οι γιατροί έδειξε αβεβαιότητα όσον αφορά τη διάγνωση ή την καλύτερη θεραπευτική επιλογή (π.χ., ένας ανώτερος ιατρός λέγοντας «Η αίσθησή μου είναι να το αφήσετε να είναι, αλλά είναι συζητήσιμο.»). Σε μερικά σημεία περισσότερες από μία επιλογές συζητήθηκε (π.χ., ένας γιατρός δηλώνοντας «Έχουμε δύο επιλογές τώρα.»). Ωστόσο, σχεδόν πάντα μια μόνο επιλογή γράφτηκε στην τεκμηριωμένη εισήγηση στο τέλος μιας υπόθεσης συζήτησης. Μόνο σε τρεις περιπτώσεις, οι σημειώσεις πεδίου αντανακλάται ότι περισσότερες από μία επιλογές τεκμηριώθηκε μετά τη συζήτηση. Ακόμα κι αν οι παρατηρητές είχαν την εντύπωση ότι πολλές αποφάσεις ήταν προτίμησης ευαίσθητα, πολύ λίγοι οι γιατροί που εκφράζονται ότι η προτίμηση του ασθενούς θα πρέπει να συμπεριληφθούν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων.

Κατά τη διάρκεια της MDTMs ορισμένοι γιατροί αναφέρουν παρελθόν ή σχεδιάζονται γιατρού-ασθενή -αλληλεπιδράσεων. Σε μερικές περιπτώσεις, οι γιατροί ανέφεραν ότι προτίθενται να συζητήσουν την προτεινόμενη επιλογή (α) θεραπείας με τον ασθενή μετά την MDTM (π.χ., «Θα πρέπει να έχουμε μια ειλικρινή και ανοικτή συζήτηση [με τον ασθενή].»). Σε πολύ λίγες περιπτώσεις, οι γιατροί ανέφεραν ότι είχαν μια συνεννόηση με τον ασθενή ή /και συγγενείς για τις πιθανές επιλογές θεραπείας πριν από την MDTM (π.χ., «[…], όπως έχω συζητήσει με τον ασθενή.»). Σε μία περίπτωση, ένας γιατρός αρνήθηκε ρητά να μιλήσω με τον ασθενή σχετικά με τις επιλογές θεραπείας, λέγοντας: «Γιατί θα πρέπει να μιλήσω με τον ασθενή; Δεν χρειάζεται να «.

Οι αποφάσεις των MDTMs έγιναν σε παρόμοιο βαθμό είτε από έναν ανώτερο ή το κεφάλι γιατρό μόνο του ή από κοινού από αρκετά ανώτερα ή το κεφάλι τους γιατρούς. Τζούνιορ γιατροί δεν παρατηρήθηκαν να διαδραματίσει εξέχοντα ρόλο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γιατροί διαβουλεύτηκε διαφορετικές επιλογές στην ομάδα. Ωστόσο, κοινή σύσκεψη δεν είναι πάντα απαραιτήτως να οδηγήσει σε κοινή λήψη αποφάσεων στο MDTM. Σε μικρό βαθμό η απόφαση MDTMs φάνηκε να είναι απλή καουτσούκ σφράγιση των αποφάσεων που είχαν ήδη γίνει από τον ιατρό παρουσίαση (π.χ., ένας γιατρός δήλωσε ό, τι ο ίδιος και ο γιατρός κεφάλι είχε αποφασίσει πριν από την MDTM).

συζήτηση

Βρήκαμε ότι τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς ή τις προτιμήσεις της θεραπείας των ασθενών σπάνια συζητείται, πόσο μάλλον να ληφθεί υπόψη κατά τις μετέπειτα διαδικασίες λήψης αποφάσεων σχετικά με τις συστάσεις της θεραπείας. Οι γιατροί που ανταλλάσσονται κυρίως ιατρικές πληροφορίες και με βάση τη λήψη αποφάσεων σε μεγάλο βαθμό από αυτές τις πληροφορίες τους. Ταυτόχρονα, τα θέματα προτίμηση ευαίσθητα συχνά διαπίστωσαν οι παρατηρητές, δηλαδή μία κατάσταση στην οποία οι προτιμήσεις του ασθενούς θα έχει ιδιαίτερη σημασία [18]. Στις λίγες περιπτώσεις που έχουν καθοριστεί προτιμήσεις του ασθενούς, η πληροφορία αυτή ήταν σπάνια λαμβάνονται υπόψη για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη σύσταση της θεραπείας. Αυτό το σχέδιο δείχνει μια πατερναλιστική κουλτούρα λήψης αποφάσεων στα MDTMs παρατηρηθεί. Επιπλέον, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι παρατηρήθηκαν σε ορισμένες περιπτώσεις από κοινού συζήτηση και λιγότερο συχνά από κοινού λήψη αποφάσεων μεταξύ των ιατρών που ήταν ως επί το πλείστον σε ανώτερες θέσεις. Νέων γιατροί δεν βρέθηκαν να παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στη διαδικασία. Αυτή η επιρροή των ιεραρχικών δομών βρέθηκε επίσης σε μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης για MDTMs στη Νέα Ζηλανδία [11]. Επίσης, εμείς δεν παρατηρούμε άλλους κλάδους της υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. νοσηλευτές, ψυχο-ογκολόγους) που συμμετέχουν στις συζητήσεις MDTM. Αυτό ευθυγραμμίζεται με άλλα ευρήματα [8, 30, 31]. Έτσι, αν και η καλή ομαδική εργασία έχει υποστηριχθεί ότι είναι ένα σημαντικό κριτήριο ποιότητας MDTM [7], υπάρχουν σημαντικά περιθώρια για περισσότερη διεπιστημονική επικοινωνία και συνεργασία.

Εκτός από ιεραρχικές δομές, η παρατηρούμενη χρονική πίεση και η ρύθμιση θα μπορούσε να είναι πιθανά εμπόδια σε πιο εσωτερικά συμμετοχής. Πολλοί ασθενείς έπρεπε να συζητηθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα. Αυτό άφησε πολλά περιθώρια για μια λεπτομερή ανταλλαγή πληροφοριών και την εξέταση των προοπτικών ασθενούς.

Από τα αποτελέσματα παραμένει ασαφές σε ποιο βαθμό οι συμμετέχουσες γιατροί γνώριζαν για τους ασθενείς τους, εκτός από την ιατρική πληροφορία. Το γεγονός ότι σπανίως μοιράζονται άλλες πληροφορίες στο MDTMs δεν σημαίνει απαραίτητα ότι δεν γνωρίζουν αυτό το είδος των πληροφοριών. Ωστόσο, πήρε σπάνια ρητά υπόψη όταν κάνετε μια σύσταση θεραπείας. Προηγούμενες μελέτες αποκάλυψαν ότι η πιο συχνή αιτία για τη μη εφαρμογή των συστάσεων MDTM ήταν ότι δεν πληρούσαν τις προτιμήσεις του ασθενούς [12, 13]. Έτσι, είναι δύσκολο να καθοριστεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπείας και είναι απίθανο να την εφαρμόσει, εάν οι επαγγελματίες σε μια MDTM κάνει μια σύσταση, χωρίς να εξετάσει ρητά την προοπτική του ασθενούς, όπως διαπιστώθηκε στην παρούσα μελέτη. Απαραίτητη προϋπόθεση για να είναι σε θέση να συμπεριλάβει την πλευρά του ασθενούς είναι επαρκής εξοικείωση με τις απόψεις και τις επιθυμίες του ασθενή, όχι μόνο η ιατρική πληροφορία. Έχει υποστηριχθεί αλλού ότι άλλοι επαγγελματίες υγείας, όπως νοσηλευτές ή ψυχο-ογκολόγους μπορεί να είναι χρήσιμη ως Συνήγορος του ασθενή, ο οποίος μεταφέρει τις επιθυμίες των ασθενών να MDTMs [26]. Επιπλέον, μια μελέτη παρατήρησης σε MDTMs διαπίστωσε ότι η καλύτερη γνώση του ασθενούς αύξησε την ενσωμάτωση άλλων αρχών υγείας στη συζήτηση [10]. Μια άλλη δυνατότητα θα ήταν να καλέσει τους ασθενείς να συμμετέχουν στις MDTMs, μια επιλογή συνιστάται από τις κατευθυντήριες γραμμές διαπίστευσης για τα κέντρα του καρκίνου του μαστού στη Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία, Γερμανία [32]. Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη σε αυτόν τον τομέα έχει δείξει ότι μόνο το 12% των επιλέξιμων ασθενείς κλήθηκαν να συμμετάσχουν σε MDTMs [33]. Αυτό υποδηλώνει ότι οι κατευθυντήριες γραμμές από μόνη της δεν είναι αρκετή για να αλλάξει την πρακτική.

Επίσης, προκειμένου να επιτευχθεί SDM, δωμάτιο λόγου πολιτισμό της MDTM για να συζητήσουν την ατομικότητα του ασθενούς κατά τη διάρκεια των συναντήσεων θα χρειαζόταν. Ένα συστατικό για μια αλλαγή νοοτροπίας προς την κατεύθυνση της αυξημένης εξέταση των προτιμήσεων των ασθενών σε MDTMs θα μπορούσε να εκπαιδεύσεις για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Άλλες μελέτες για MDTMs έχουν επίσης έκκληση για την κατάρτιση σε αυτές τις μη τεχνικές δεξιότητες [9, 34]. Την ίδια στιγμή, η τρέχουσα βιβλιογραφία για SDM υποδηλώνει ότι μια αλλαγή στην ιατρική κουλτούρας προς την κατεύθυνση πιο SDM είναι πιθανό να λάβει περισσότερα στοιχεία από ό, τι ακριβώς εκπαίδευση των επαγγελματιών της υγείας: π.χ. βοηθήματα απόφαση και άλλους πόρους για να ενθαρρύνει την ενεργό συμμετοχή των ασθενών στη λήψη αποφάσεων, και τη μέτρηση ρουτίνας της μονάδας SDM για να δημιουργήσετε βρόχους ανατροφοδότησης και της λογοδοσίας [35, 36].

Ένα κύριο πλεονέκτημα αυτής της μελέτης είναι η διερεύνηση ενός θέμα το οποίο έχει δοθεί ελάχιστη προσοχή μέχρι στιγμής, παρά τις επιπτώσεις της στο πλαίσιο της παροχής της διεπιστημονικής και με επίκεντρο τον ασθενή φροντίδας. Με αυτή τη διερευνητική μελέτη, η μέθοδος της παρατήρησης μη συμμετέχων μας επέτρεψε να παρατηρήσουμε MDTMs, όπως αυτές συμβαίνουν στην καθημερινή φροντίδα, χωρίς την παραμόρφωση μέτρα αυτοαναφορά και συνεντεύξεις πρέπει να αντιμετωπίσουμε. Ένας κύριος περιορισμός αυτής της διερευνητικής μελέτης είναι το γεγονός ότι ενσωματώνει τα ευρήματα από ένα μόνο ολοκληρωμένο κέντρο καρκίνου στη Γερμανία. Ως εκ τούτου, τα αποτελέσματα έχουν περιορισμένη δυνατότητα γενίκευσης. Ωστόσο, δεδομένου ότι οι ολοκληρωμένες κέντρα καρκίνου καθοδηγείται από παρόμοιες οδηγίες και έχουν παρόμοιες δομές, θα αναμέναμε να βρούμε παρόμοια αποτελέσματα και σε άλλες περιοχές. Για να ελέγξει την υπόθεση αυτή θα ήταν σκόπιμο να διευρυνθεί το πεδίο εφαρμογής των μελλοντικών μελετών σε πολλαπλά κέντρα και σε όλη ρυθμίσεις της υγειονομικής περίθαλψης. Επίσης, να βρεθεί ένας τρόπος για να προσδιορίσει αξιόπιστα τις ιατρικές ειδικότητες που συμμετέχουν στη συζήτηση MDTM, η οποία δεν ήταν δυνατό σε αυτή τη μελέτη, χρησιμοποιώντας την παρατήρηση μη συμμετέχων, θα ρίξει φως σε μια δυνητικά επιρροή μεταβλητή. Επιπλέον, κατανόηση σχετικά με το πώς οι συστάσεις MDTM συζητήθηκαν με τους ασθενείς μετά τις MDTMs θα πολύ περισσότερο η κατανόηση του θέματος. Αυτό είναι ένα κρίσιμο ζήτημα, το οποίο πρέπει να διερευνηθεί σε μελλοντικές έρευνες. Μια μεγάλης κλίμακας μελέτη διεθνών αυτο-έκθεση για MDTMs καρκίνο του μαστού έδειξε ότι οι γιατροί συχνά βλέπουν τη σύσταση MDTM ως «τελική απόφαση» και πιστεύω ότι πρέπει να εφαρμοστεί [30]. Επίσης, μια πρόσφατη μελέτη συνέντευξη από το Ηνωμένο Βασίλειο εμφάνισαν περιορισμένη διασταύρωση μεταξύ του MDTM και του ασθενούς [37]. Οι διαπιστώσεις αυτές υποδηλώνουν ότι συχνά υπάρχει μικρό περιθώριο για ανοιχτή συζήτηση για τη σύσταση με τον ασθενή μετά την MDTM.

Για να ενισχυθεί η SDM, θα ήταν χρήσιμο, αν MDTMs όχι μόνο θα έγγραφο η σύσταση μιας θεραπείας επιλογή, αλλά μάλλον λίστα διαφορετικές επιλογές, κατά περίπτωση. Lamb et al. [9], ακόμη και υποστηρίζουν ότι MDTMs πρέπει επίσης να τεκμηριώσει εάν υπάρχει σημαντική διαφωνία σχετικά με την καλύτερη θεραπευτική επιλογή μεταξύ διαφορετικών γιατρών. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να διερευνηθεί κατά μήκος πτυχές της διαδικασίας λήψης αποφάσεων στην ογκολογία, από την πρώτη επαφή με τον ασθενή στο MDTM μέχρι να επιτευχθεί μια τελική απόφαση.

Εν ολίγοις, για MDTMs και SDM πρέπει να συνδυαστεί , θα είναι απαραίτητο ότι οι προτιμήσεις των ασθενών που προκλήθηκε πριν από την MDTM, και ότι αυτές οι προτιμήσεις του ασθενούς περιλαμβάνεται στη συζήτηση MDTM και την απόφαση. Επιπλέον, πρέπει να ληφθούν πίσω στον ασθενή μετά την MDTM και συζήτησαν μαζί του ανοιχτά συστάσεις MDTM (ενδεχομένως περισσότερες από μία επιλογές). Αυτό θα ήταν ένα βήμα προς την κατεύθυνση MDTMs λήψη όλων των τριών πυλώνων της τεκμηριωμένης ιατρικής (EBM) υπόψη, δηλαδή την ατομική κλινική εμπειρία και το καλύτερο εξωτερικά στοιχεία, σε συνδυασμό με τις αξίες και τις προτιμήσεις του ασθενούς ενημέρωσε [38-40].

Συμπέρασμα

Η μελέτη έχει δείξει ότι η λήψη αποφάσεων στο MDTMs βασίζεται κυρίως σε ιατρικές πληροφορίες και τις προτιμήσεις των ασθενών να λαμβάνουν λίγη προσοχή. Έτσι, η σημερινή δομή του MDTMs στη Γερμανία χρησιμεύει ως ένα εμπόδιο για την υλοποίηση της μονάδας SDM. Τα εμπόδια αυτά θα μπορούσαν να ξεπεραστούν από μια σειρά αλλαγών. Αυτές περιλαμβάνουν την ενσωμάτωση των προτιμήσεων των ασθενών στις συζητήσεις MDTM, καλύτερη ομαδική εργασία σε MDTMs, συστάσεις MDTM συμπεριλαμβανομένων περισσότερων από μία επιλογές (εάν υπάρχει), καθώς και μια ανοιχτή συζήτηση με τις προτεινόμενες επιλογές με τον ασθενή μετά την MDTM. Διαμήκη έρευνα είναι αναγκαία για την περαιτέρω διερεύνηση αυτού του θέματος.

Επιπτώσεις Πρακτική

Για MDTMs να επιτευχθεί SDM και EBM, θα πρέπει να βρούμε μεθόδους συμπεριλαμβανομένων προοπτικές των ασθενών και νοσηλευτών στη συζήτηση MDTM.

Ευχαριστίες

θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε Musa comert και Wiebke Frerichs για τη βοήθειά τους κατά τη διάρκεια της μελέτης.