Αφηρημένο

Ιστορικό

KRAS

μεταλλάξεις συμβαίνουν σε 35-45% των μεταστατικών καρκίνων του παχέος εντέρου (mCRC) και αποκλείει την ανταπόκριση στη θεραπεία που στοχεύει EGFR με cetuximab ή panitumumab . Ωστόσο, λιγότερο από το 20% των ασθενών που εμφανίζουν άγριου τύπου

KRAS

όγκους επίτευξη του στόχου απάντηση. Μεταβολές σε άλλα τελεστών προς τα κάτω του EGFR, όπως BRAF, και η απορρύθμιση της PIK3CA /μονοπάτι ΡΤΕΝ έχουν ανεξάρτητα βρεθεί ότι προκαλούν αντίσταση. Σας παρουσιάζουμε μια ολοκληρωμένη ανάλυση των

KRAS

,

BRAF

,

PIK3CA

μεταλλάξεις, και την έκφραση ΡΤΕΝ σε ασθενείς mCRC που έλαβαν θεραπεία με cetuximab ή panitumumab, με στόχο την αποσαφήνιση της σχετικής συμβολής αυτών των μοριακών αλλαγών στην αντίσταση.

Μεθοδολογία /Κύρια Ευρήματα

αναδρομικά αναλύονται αντικειμενική ανταπόκριση του όγκου, χωρίς εξέλιξη της νόσου (PFS) και τη συνολική επιβίωση (OS) μαζί με τον κατάστασης μεταλλάξεων του

KRAS

,

BRAF

,

PIK3CA

και έκφραση ΡΤΕΝ σε 132 όγκους από cetuximab ή panitumumab ασθενείς που έλαβαν mCRC. Μεταξύ των 106 μη ανταποκρινόμενοι ασθενείς, 74 (70%) είχαν όγκους με τουλάχιστον ένα μοριακό μεταβολή στις τέσσερις δείκτες. Η πιθανότητα της ανταπόκρισης ήταν 51% (22/43) των ασθενών χωρίς αλλοιώσεις, 4% (2/47) των ασθενών με 1 αλλοίωση, και 0% (0/24) για ασθενείς με ≥2 αλλοιώσεις (ρ & lt? 0,0001) . Κατά συνέπεια, PFS και OS ήταν όλο και χειρότερα για τους ασθενείς με όγκους κανένα, 1, ή ≥2 μοριακή μεταβολή (ες) (p & lt? 0.001) που φιλοξενούν.

Συμπεράσματα /Σημασία

Όταν η έκφραση της ΡΤΕΝ και μεταλλάξεις του

KRAS

,

BRAF

και

PIK3CA

είναι ταυτόχρονα διαπιστώνεται, έως και 70% των ασθενών με mCRC απίθανο να ανταποκριθεί στις αντι-EGFR θεραπείες μπορεί να προσδιοριστεί. Προτείνουμε να ορίσετε ως «

τετράκλινα αρνητική

», η CRCs λείπει αλλαγές στο

KRAS

,

BRAF

, PTEN και

PIK3CA

. Ολοκληρωμένη μοριακή ανατομή του EGFR οδών σηματοδότησης πρέπει να θεωρείται για την επιλογή των ασθενών mCRC για cetuximab- ή panitumumab θεραπείες που βασίζονται

Παράθεση:. Sartore-Bianchi Α, Di Nicolantonio F, Nichelatti Μ, Molinari F, De Dosso S , Saletti P, et al. (2009) Multi-Προσδιοριστικοί Ανάλυση Μοριακής Τροποποιήσεις για την πρόβλεψη της Κλινικής Όφελος για στοχεύουν EGFR μονοκλωνικά αντισώματα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. PLoS ONE 4 (10): e7287. doi: 10.1371 /journal.pone.0007287

Επιμέλεια: Nils Cordes, Dresden University of Technology, Γερμανία

Ελήφθη: 5 του Ιουνίου 2009? Αποδεκτές: 2η Σεπτεμβρίου, 2009? Δημοσιεύθηκε: 2, Οκτωβρίου 2009

Copyright: © 2009 SartoreBianchi et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτό το έργο υποστηρίχθηκε από επιχορηγήσεις από Ιταλική Ένωση για την Έρευνα του Καρκίνου (AIRC), ιταλικό Υπουργείο Υγείας, Regione Piemonte, Υπουργείο Παιδείας και Έρευνας της Ιταλίας, Σύνδεσμος για τη Διεθνή Έρευνα του Καρκίνου (AICR-UK), ΕΕ FP6 MCSCs συμβόλαιο 037.297, CRT Progetto Alfieri, Oncosuisse χορηγεί OCS-01921-08-2006 και OCS-02301-08-2008, Fondazione Ticinese per la Ricerca sul Cancro (Tessin Ίδρυμα για την Έρευνα του Καρκίνου), και OCGO (Oncologia Ca Granda Onlus) Fondazione. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Καρκίνος του παχέος εντέρου (CRC) είναι η τρίτη αιτία θανάτου από καρκίνο που σχετίζονται με τον δυτικό κόσμο [1]. Παρά τις βελτιώσεις στη θεραπευτική φαρέτρα για μεταστατικό CRC (mCRC), το 5-ετή συνολική επιβίωση (OS) παραμένει φτωχή, με διάμεση επιβίωση των 18 έως 21 μηνών [2]. Πρόσθετες φάρμακα, καθώς και περαιτέρω πληροφορίες σχετικά με τους μηχανισμούς αντοχής, είναι απαραίτητες για να βελτιωθεί η κλινική έκβαση. επιλογές θεραπείας για mCRC περιλαμβάνουν σήμερα το χιμαιρικό IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα (moAb) cetuximab και το ανθρώπινο panitumumab IgG2 moAb [3], [4]. Αμφότερα τα μόρια δεσμεύονται με τον υποδοχέα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), που οδηγεί σε αναστολή της κατάντη σηματοδότησης του, παρέχοντας μια σημαντική κλινική ωφέλεια. αντικειμενική ανταπόκριση σε μη επιλεγμένους πληθυσμούς mCRC, ωστόσο, περιορίζονται σε 8-12% για αυτούς τους παράγοντες, όταν χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία στην πρώτη [5] και μετέπειτα σειρές θεραπείας [4], [6], [7].

Εμείς και άλλοι έχουν δείξει στο παρελθόν ότι η σωματική

KRAS

μεταλλάξεις (βασικός τελεστής του EGFR ξεκίνησε σηματοδότησης) μπορεί αυτόνομα να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα του panitumumab ή cetuximab [8] – [10]. Αυτό οδήγησε την ΗΠΑ και τις ευρωπαϊκές υγειονομικές αρχές για να περιορίσουν τη χρήση αυτών των παραγόντων για τους ασθενείς με άγριου τύπου

KRAS

mCRC μόνο [11] – [13]. Παρά το γεγονός ότι η απόφαση αυτή αναμένεται να βελτιώσει τον θεραπευτικό δείκτη σε αυτό το δείγμα του πληθυσμού, το ποσοστό αντικειμενικής ανταπόκρισης είναι ακόμη πολύ περιορισμένη. Στην πραγματικότητα, περιορίζεται στο 17% (

vs

0% το

KRAS

μεταλλαγμένο) για τη μονοθεραπεία με panitumumab [10], στο 12,8% (έναντι 1,2% το

KRAS

μεταλλαγμένα) για τη μονοθεραπεία με cetuximab [14] και σε 59-61% (

vs

36-33% στο

KRAS

μεταλλαγμένο) για cetuximab συν είτε irinotecan- ή οξαλιπλατίνη χημειοθεραπεία με βάση, αντίστοιχα [15], [16]. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν σαφώς ότι άλλοι παράγοντες, όπως οι αλλαγές σε άλλους τελεστές EGFR, συμπεριλαμβανομένων των μελών της RAS-ΜΑΡΚ ή πορείες PI3K θα μπορούσε να οδηγήσει αντίσταση σε αντι-EGFR θεραπείας.

BRAF είναι ο κύριος καθοδικός τελεστής του KRAS [ ,,,0],17], [18] και ογκογόνο μετάλλαξη V600E του είναι αμοιβαία αποκλειόμενες με το

KRAS

μεταλλάξεις στο CRCs [19]. Εμείς και άλλοι απέδειξαν πρόσφατα ότι η μετάλλαξη V600E μπορεί επίσης να αποκλείει ανταπόκριση στο panitumumab ή cetuximab σε ασθενείς με mCRC και κυτταρική μοντέλα της CRC [20]. Η

PIK3CA

γονίδιο μεταλλάσσεται σε περίπου 20% του ΚΕΣ [21].

PIK3CA

μεταλλάξεις που συμβαίνουν στις βρίσκεται στο εξόνιο 9 (E542K, E545K) και το εξόνιο 20 (H1047R) είναι ογκογόνο στο CRC κυτταρικά μοντέλα «hotspots» [22], [23]. Η

PIK3CA

γονίδιο κωδικοποιεί για μια λιπιδική κινάση που ρυθμίζει, μαζί με το γονίδιο KRAS, μονοπάτια κατάντη του EGFR σηματοδότησης. PI3K ξεκίνησε σηματοδότησης κανονικά αναστέλλεται από PTEN (φωσφατάση και tensin ομόλογο διαγράφονται στο χρωμόσωμα δέκα). Εμείς και άλλοι έχουν δείξει στο παρελθόν ότι η απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ, η οποία εμφανίζεται στο 30% των σποραδικών περιπτώσεων, συνδέεται με την έλλειψη ανταπόκρισης στο cetuximab [24], και ότι

PIK3CA /PTEN

απορρύθμιση μπορεί να είναι ένας βιολογικός δείκτης της αντίσταση στο

KRAS

ασθενείς άγριου τύπου [25], [26] και την κυτταρική μοντέλα της CRC [27].

στο σύνολό τους, τα στοιχεία από αναδρομικές αναλύσεις δείχνουν ότι

BRAF

και

PIK3CA

/PTEN αλλαγές θα μπορούσαν να αποτελούν πρόσθετα εργαλεία για την επιλογή των ασθενών mCRC για EGFR-στοχευμένη θεραπεία [20], [24] – [26]. Παρ ‘όλα αυτά, μια σαφής προσδιορισμός των οποίων οι βιοδείκτες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μαζί με

KRAS

στο κλινικό περιβάλλον μένει να καθοριστεί. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι σε αυτές τις αναδρομικές αναλύσεις: α) διαφορετικές καθοριστικούς παράγοντες αξιολογήθηκαν σε κάθε μελέτη? και β) μια αλληλεπικάλυψη μεταξύ ορισμένων από αυτά τα βιοδεικτών μπορεί να συμβεί σε μεμονωμένους ασθενείς. Στην παρούσα μελέτη, πραγματοποιήσαμε την πρώτη ολοκληρωμένη ανάλυση μεταλλάξεων του

KRAS, BRAF

, και

PIK3CA

, παράλληλα με την αξιολόγηση της έκφρασης ΡΤΕΝ σε μία ομάδα από 132 ασθενείς που έλαβαν mCRC.

Αποτελέσματα

Διανομή και επικάλυψη των μοριακών αλλαγών σε επιμέρους όγκους

Όπως φαίνεται στο Σχήμα 1, η ανάλυση των όγκων από μια κοόρτη 132 ασθενείς (για κλινικο-παθολογικά χαρακτηριστικά, βλέπε πίνακα 1), οδήγησε στην ταυτοποίηση 104 μοριακές αλλαγές. Συγκεκριμένα, εντοπίσαμε 35

KRAS

μεταλλάξεις (26,5%), 11

BRAF

μεταλλάξεις (8,3%), 17

PIK3CA

μεταλλάξεις (12,3%), και 41 (εκτός 114 αξιολογήσιμα) απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ (36,0%). Μεταλλάξεις του

KRAS

συνέβη στο κωδικόνιο 12 σε 24 περιπτώσεις (68,6%) και στο κωδικόνιο 13 σε 10 περιπτώσεις (28,6%)? μια διπλή σημειακή μετάλλαξη συμμετοχή τόσο κωδικόνια ανιχνεύθηκε σε μία περίπτωση (2,9%).

PIK3CA

βρέθηκαν μεταλλάξεις είτε στο εξόνιο 9 (4 περιπτώσεις) ή στο εξόνιο 20 (13 περιπτώσεις). Οι 11 μεταλλάξεις του

BRAF

ήταν όλοι οι αντικαταστάσεις V600E.

Η

Οι μεταλλάξεις του

KRAS

και

BRAF

συνέβη σε μια αμοιβαία αποκλειστική τρόπο, ενώ μία επικαλυπτόμενη πρότυπο παρατηρήθηκε μεταξύ άλλες μεταβολές. Οι πιο συχνές επικαλύψεις των δακτυλικών αποτυπωμάτων ήταν PTEN απώλεια και

KRAS

μεταλλάξεις (συν-συμβαίνουν σε 13 ασθενείς), και

BRAF

και

PIK3CA

μεταλλάξεις (σε 7 ασθενείς) (Σχήμα 1)

Σύλλογος των κλινικών μεταβλητών και αντικειμενική ανταπόκριση του όγκου

Μεταξύ κλινικές μεταβλητές (βλέπε πίνακα 1), μόνο για δερματική τοξικότητα που σχετίζεται με την αντικειμενική ανταπόκριση (δοκιμασία Wald είναι:. p = 0,002? κατεύθυνση της απόκρισης = 0-1-≥2). Άλλες κλινικές μεταβλητές συμπεριλαμβανομένου του φύλου, το site του πρωτοπαθούς όγκου (άνω και κάτω τελεία, διασταύρωση σιγμοειδές-ορθού, του ορθού, άλλες ιστοσελίδες), και η ηλικία δεν συσχετίστηκαν σημαντικά με την αντικειμενική ανταπόκριση του όγκου (p = 0.491, 0.490 και 0.904, αντίστοιχα? P τιμές ελήφθησαν από ακριβές τεστ του Fisher για την περιοχή και το φύλο και με την δοκιμασία Wald για την ηλικία). Από τους ασθενείς που επιλέγονται σε αυτή την ομάδα αντιμετωπίστηκαν με μικτές γραμμές των προηγούμενων σχημάτων χημειοθεραπείας (αν και η συντριπτική πλειοψηφία έλαβε 2-3 προηγούμενες γραμμές της θεραπείας, βλέπε Πίνακα 1), μελετήσαμε επίσης τη συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των προηγούμενων γραμμών χημειοθεραπεία και αντικειμενική ανταπόκριση του όγκου , δείχνοντας ότι αυτή η μεταβλητή δεν ασκεί καμία επίδραση (δοκιμασία Wald είναι: p = 0,536)

η πολυπαραγοντική ανάλυση των μοριακών αλλαγών και αντικειμενική απάντηση

η πολυπαραγοντική ανάλυση, συμπεριλαμβανομένων και των τεσσάρων μοριακές αλλαγές (ρυθμίζεται από δερματική. τοξικότητα και τον αριθμό των προηγούμενων γραμμών χημειοθεραπεία) έδειξε ότι μόνο το

KRAS

μεταλλάξεις και η απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την έλλειψη αντικειμενικής απόκρισης (ρ = 0,001 και & lt? 0.001, αντίστοιχα) (Πίνακας 2). Είναι σημαντικό, η Μπεϋζιανή ενημερωτικό κριτήριο σύμφωνα με Schwarz προτείνει ότι ένα μοντέλο συμπεριλαμβανομένης

KRAS

μεταλλάξεις και η απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ ήταν συνολικά η καλύτερη στρατηγική για τον εντοπισμό μη ανταπόκριση των ασθενών στην ομάδα μας.

Η

η πολυπαραγοντική ανάλυση των μοριακών αλλαγών και την επιβίωση

η πολυμεταβλητή ανάλυση Cox για το OS επιβεβαίωσε ότι ο ρόλος του

KRAS

μεταλλάξεων και την απώλεια του PTEN ήταν σημαντική στην παροχή χειρότερη κλινική έκβαση (HR = 1,72, p = 0,043 και HR = 0,54, p = 0,012, αντίστοιχα), με επίσης

BRAF

μεταλλάξεις ασκούν αρνητική επίδραση οριακά (HR = 2,31, p = 0,093). Όσο για το PFS, μόνο

KRAS

μεταλλάξεις που σχετίζονται με μειωμένη επιβίωση (HR = 1,65, p = 0,033), ενώ καμία από τις άλλες μοριακές αλλοιώσεις αποδείχθηκε ότι επηρεάζουν ανεξάρτητα κλινική έκβαση (Πίνακας 3).

Η πολυπαραγοντική ανάλυση των μοριακών μεταβολών και της κλινικής έκβασης σε ασθενείς με άγριου τύπου

KRAS

mCRC

ομάδα μας αποτελείται από αναδρομικές περιπτώσεις και, για το λόγο αυτό, επίσης,

KRAS

ασθενείς μεταλλαγμένα συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση. Μετά την απόφαση των υγειονομικών αρχών να περιοριστεί η χρήση του cetuximab και panitumumab σε άγριου τύπου

KRAS

mCRC [11] – [13], [28], αυτή η υποομάδα έχει επιτύχει εξαιρετικά ενδιαφέρον. Κατά συνέπεια, επικέντρωσε την ανάλυσή μας για την επίδραση του

BRAF

και

PIK3CA

μεταλλάξεων και την απώλεια του PTEN στο υπόλοιπο 96 άγριου τύπου

KRAS

ασθενείς. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η απώλεια του PTEN επιβεβαίωσε μια σημαντική συσχέτιση με την έλλειψη ανταπόκρισης (p & lt? 0.001), ενώ

BRAF

και

PIK3CA

δεν ήταν σημαντική (p = 0,265, 0,075, αντίστοιχα) ( Πίνακας 4).

η αναλύσεων

η επιβίωση παρουσιάζονται στον πίνακα 5 έδειξαν ότι το

BRAF

μεταλλάξεις (HR = 3,75, p = 0,015) και η απώλεια του PTEN (HR = 0,43, p = 0,009 ), αλλά όχι

PIK3CA

μεταλλάξεις (HR = 1,20, p = 0,672), ήταν σημαντικά σχετίζεται με μειωμένο λειτουργικό σύστημα, ενώ καμία από αυτές τις αλλαγές ήταν σημαντικά σχετίζεται με PFS.

η

Εφέ του αριθμού των μοριακών μεταβολών επί της κλινικής έκβασης

Υπό το φως της εμφάνισης πολλαπλών μοριακών μεταβολών εντός του ίδιου όγκου, ερευνήσαμε ομάδα μας, με τον διαχωρισμό των ασθενών ανάλογα με τον πραγματικό αριθμό των μοριακών ανωμαλίες στον ίδιο όγκο, δηλαδή , κανένας

vs

1

vs

≥2 αλλαγές. Επειδή η μοριακή κατάσταση ενός δείκτη μεταξύ PTEN,

PIK3CA

και

BRAF

ήταν ακαθόριστη σε 18 όγκους, αποφασίσαμε να πραγματοποιούν αυτή την ανάλυση στα υπόλοιπα 114 ασθενείς.

Η πιθανότητα ανταπόκρισης ήταν 51,1% (22/43) των ασθενών χωρίς αλλοιώσεις, 4,2% (2/47) με 1 αλλαγή, και 0% (0/24) με ≥2 αλλαγές, και αυτές οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντική (p & lt? 0,0001 με ακριβή δοκιμή Fisher). Το Σχήμα 2 δείχνει κατανομή του αριθμού των μεταλλάξεων στην κοόρτη και την ανταπόκριση στη θεραπεία που στοχεύει EGFR ανάλογα με τον αριθμό των μοριακών ανωμαλιών στο πλαίσιο των επιμέρους δείγματα όγκων. Η βλαπτική επίδραση της συσσώρευσης αλλαγών επιβεβαιώθηκε επίσης από το λογιστικό μοντέλο, που δείχνει ότι, κατά μέσο όρο, ένα ενιαίο αύξηση του αριθμού των αλλοίωση (s), θα σήμαινε μείωση των πιθανοτήτων ανταπόκρισης κατά 96% (αναλογία πιθανοτήτων = 0,04? p & lt? 0,00001). Στο σύνολό τους, τα ευρήματα αυτά σημαίνουν ότι μια αναγκαία αλλά όχι ικανή συνθήκη για την επίτευξη του στόχου απάντηση είναι ότι δεν έχει περισσότερες από μία από τις τέσσερις μοριακές αλλαγές. Ομοίως, η επιβίωση αναλύσεις έδειξαν ότι οι ασθενείς που εμφανίζονται διαφορετικές PFS και OS ανάλογα με τον αριθμό των μοριακών μεταβολών σε όγκους τους. Τα σχήματα 3 και 4 δείχνουν ότι PFS και OS ήταν όλο και χειρότερα για κανένα, 1 ή ≥2 μοριακές αλλαγές (p = 0.0002 τόσο για PFS και OS? Τεστ logrank). Τα ζεύγη δοκιμές ρυθμίστηκε για πολλαπλές συγκρίσεις τεκμηριωμένο ότι παρατηρήθηκε ένα χειρότερο κλινικό αποτέλεσμα σε ασθενείς με όγκους οι οποίοι φέρουν ≥2 μεταβολές

vs

1 (p = 0,0198 και 0,0213 για PFS και OS, αντίστοιχα) και ≥2

vs

κανένα (p = 0.0002 τόσο για PFS και OS), αλλά όχι για τους ασθενείς με 1 αλλοίωση

vs

κανένα (p = 0,3852 και 0,3807 για το PFS και OS, αντίστοιχα). Η διάμεση PFS ήταν 2,8 μήνες (5,0, 2,8 και 1,7 για τους ασθενείς που φέρουν κανένα, ένα ή ≥2 αλλοιώσεις, αντίστοιχα)? διάμεση OS ήταν 9,4 μήνες (14.6, 9.3 και 7.3 για τους ασθενείς οι οποίοι φέρουν καμία, μία ή ≥2 αλλαγές, αντίστοιχα).

Η

Τα δεδομένα από την ομάδα των ασθενών με γνωστή μοριακή κατάσταση και των τεσσάρων δεικτών.

η

Τα δεδομένα από την ομάδα των ασθενών με γνωστή μοριακή κατάσταση και των τεσσάρων δεικτών.

η

Συζήτηση

Παρά την πρόσφατη σύσταση της ASCO [28] και από τις αρχές της υγείας στην Ευρώπη [11], [12] και των ΗΠΑ [13] του

KRAS

δοκιμές ως διαγνωστικό προϋπόθεση για cetuximab- ή panitumumab θεραπείες που βασίζονται EGFR-στόχο για mCRC, το ποσοστό ανταπόκρισης είτε αυτών των φαρμάκων περιορίζεται σε λιγότερο από 20% σε άγριου τύπου

KRAS

ασθενείς [10], [14]. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι

BRAF

ή

PIK3CA

μεταλλάξεις μπορεί να συνεισφέρει για επιπλέον 20-30% της αντοχής [20], [25], [26]. Επιπλέον, επίσης ΡΤΕΝ έχει προταθεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της αποτελεσματικότητας cetuximab [24], [25], [27]. Ωστόσο, η σχετική και η συνολική συνεισφορά του καθενός από αυτές τις μοριακές αλλοιώσεις λήψη κλινικών αποφάσεων παραμένει ασαφής. Επιπλέον, αν και σε ποιο βαθμό η εμφάνιση πολλαπλών μοριακών αλλαγών επηρεάζει την κλινική ανταπόκριση και την επιβίωση των ασθενών είναι προς το παρόν άγνωστη.

EGFR

αντιγράψετε αριθμό αξιολογούνται από FISH έχει επίσης προταθεί ότι είναι προγνωστικά της κλινικής έκβασης σε EGFR-στοχευμένες θεραπείες [29] – [33]. Ωστόσο,

EGFR

FISH για mCRC υφίσταται μεταξύ εργαστήριο τυποποίησης [30] και να αποφευχθεί η εισαγωγή της σύγχυσης στοιχεία που επέλεξε να μην πραγματοποιήσει αυτή την ανάλυση. Εδώ, θα αξιοποιηθεί η πλήρης μοριακή ανάλυση του EGFR κατάντη δράστες να εξακριβωθεί ο ρόλος τους στην πρόβλεψη της απόκρισης /αντίσταση στο cetuximab ή panitumumab σε mCRC. Με την ταυτόχρονη εκτίμηση των τεσσάρων μοριακών μεταβολών, ήμασταν σε θέση να εντοπίσει μέχρι και 70% των ασθενών μη-ανταπόκρισης, ένα αποτέλεσμα που δεν έχει ποτέ επιτευχθεί πριν. Αξίζει να σημειωθεί ότι, μόνο τρεις ασθενείς με όγκους που μεταφέρουν μια ενιαία μεταβολή ήταν στην υποομάδα των ασθενών που ανταποκρίθηκαν, (δύο ασθενείς με

KRAS

μεταλλάξεις και ένας ασθενής με απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ), ενώ υπάρχουν άλλοι έδειξαν καμία αλλοίωση ( «τετραπλό αρνητικό «όγκους). Αυτό υποδηλώνει ότι έχουν αναφερθεί στο παρελθόν ακραίες τιμές, δηλαδή, πολύ ασυνήθιστο περιπτώσεις mCRC με

KRAS

μεταλλάξεις ανταποκρίνεται στη θεραπεία [9], [14], [29], [34] μπορεί να είναι ασθενείς οι οποίοι φέρουν μόνο ένα από αυτά τα μοριακά μετατροπές, έτσι δεν είναι ταυτόχρονα απορρύθμιση τόσο ΜΑΡΚ και μονοπάτια PI3K.

Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η μία ή πολλαπλές μεταλλάξεις του

KRAS

,

BRAF

, ή

PIK3CA

επηρεάζουν δυσμενώς την κλινική έκβαση cetuximab- ή θεραπείες panitumumab με βάση το? Ωστόσο, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ότι αυτές οι μοριακές αλλαγές θα μπορούσαν να είναι αρνητική προγνωστική βιοδείκτες ανεξάρτητα από στοχευμένες θεραπείες. Η αναδρομική μελέτη Rascal διεξάγεται σε 2721 ασθενείς CRC έδειξαν ότι η παρουσία του

KRAS

μεταλλάξεων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο κατά 26% των θανατηφόρων αποτέλεσμα [35]. Ωστόσο, αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με το ίδιο θέμα έχουν πρόσφατα δημοσιευθεί. Σε μια μελέτη φάσης ΙΙΙ, που αναφέρθηκαν από Karapetis et al. [14], κλινικό όφελος σε ασθενείς με άγριου τύπου

KRAS

mCRC βρέθηκε σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με cetuximab, αλλά όχι σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου έλαβαν μόνο με την καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα, υποδεικνύοντας έτσι ότι το όφελος δεν οφειλόταν σε μια προγνωστική ισχύ του

KRAS

. Επιπλέον, Roth et al. [Proc Am Soc Clin Oncol γαστρεντερικού Καρκίνοι Συμπόσιο 206, 2009? Abstr 288] δοκιμαστεί η προγνωστική αξία ανά στάδιο του

KRAS

και

BRAF

μεταλλάξεις χρησιμοποιώντας δείγματα όγκων CRC από το επικουρικό PETACC3 δίκη, και δεν διαπίστωσε σημαντικές επιπτώσεις στην ελεύθερη υποτροπής επιβίωση και για τις δύο μεταλλάξεις , ούτε στο στάδιο ΙΙ, ούτε στο στάδιο ΙΙΙ. Μελέτες αξιολόγησης των επιπτώσεων των άλλων μοριακών αλλαγών και όχι

KRAS

μεταλλάξεις είναι περιορισμένες. Όσον αφορά το προγνωστικό ρόλο του

PIK3CA

και

BRAF

, σε μια μελέτη που περιλαμβάνει 586 ασθενείς με Barault et al., Μειωμένα ποσοστά επιβίωσης 3 χρόνων συσχετίστηκαν με μεταλλάξεις τουλάχιστον ένα γονίδιο μεταξύ

KRAS

,

BRAF

και

PIK3CA

[36]. Μια πρόσφατη έκθεση από Tol et al. Βρέθηκε ότι η παρουσία της μετάλλαξης BRAF V600E ήταν ένας αρνητικός προγνωστικός δείκτης σε 516 ασθενείς με μεταστατικό ορθοκολικό καρκίνο που έλαβαν θεραπεία με καπεσιταβίνη, οξαλιπλατίνη, και bevacizumab βάση αγωγές [37]. Τέλος, Ogino et al. ανέφερε ότι, σε μια σειρά από 450 ασθενείς με σταδίου Ι-ΙΙΙ CRC που υποβλήθηκαν σε θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, όγκος

PIK3CA

μετάλλαξη σχετίζεται με μικρότερη ειδική για τον καρκίνο επιβίωση. Τέτοιες δυσμενείς επιδράσεις των

PIK3CA

μετάλλαξη στην πρόγνωση ήταν συνεπής στις περισσότερες στρώματα των κλινικών και των όγκων πρόβλεψης της έκβασης των ασθενών. Είναι ενδιαφέρον, αυτή η αρνητική επίδραση ήταν περιορισμένη κυρίως σε ασθενείς με

KRAS

όγκους άγριου τύπου [38]

Εν κατακλείδι, μπορούμε να τεκμηριώσει ότι η ταυτόχρονη ανίχνευση των

KRAS, BRAF

και

PIK3CA

μεταλλάξεις και αξιολόγηση της απώλειας της έκφρασης ΡΤΕΝ σε ασθενείς mCRC έχει αξιοσημείωτη κλινική σημασία, αυξάνοντας την ικανότητα να προβλέψουμε το αποτέλεσμα σε θεραπείες που στοχεύουν EGFR. Υπό το φως της φύσης της σειράς μας ασθενή, ο πιο αξιόπιστος δείκτης της προγνωστική αξία των βιοδεικτών (s) είναι αντικειμενική ανταπόκριση του όγκου. Ερμηνεία των αναλύσεων επιβίωσης θα πρέπει πράγματι να λάβει υπόψη μια πιθανή περιορισμό εξαιτίας της ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με μικτή προηγούμενη γραμμή (ες) της χημειοθεραπείας συμπεριλαμβανομένου ενός 10% (13/132) των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με cetuximab ως μονοθεραπεία πρώτης γραμμής. Από την άλλη πλευρά, η μελέτη τέτοιων ασθενών αντιπροσωπεύει μια μοναδική ευκαιρία για να εξακριβωθεί η προγνωστική αξία ενός δεδομένου βιοδείκτη χωρίς την επίδραση της χημειοθεραπείας, είτε ταυτόχρονη ή την προηγούμενη, καθώς και επιλογής που ασκείται από άλλες θεραπείες. Υπό το φως αυτών των σκέψεων, προτείνουμε εδώ ένα νέο αλγόριθμο για να αποφασίσει την κλινική χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων που στοχεύουν EGFR που βασίζεται σε αντικειμενικά ποσοστά ανταπόκρισης (σχήματα 5 και 6). Αυτή η νέα προσέγγιση αξίζει επικύρωσης σε προοπτικές μελέτες με cetuximab- ή panitumumab θεραπείες που βασίζονται σε mCRC πριν να έχουν αντίκτυπο ως κλινική πρακτική μεταβαλλόμενο. Είναι σημαντικό, διαπιστώσαμε ότι περίπου το 20% του mCRC που δεν ανταποκρίθηκαν δεν τρέφουν μεταλλάξεις του

KRAS

,

BRAF

,

PIK3CA

ούτε απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ και προτείνουμε να καθορίζει τις εν λόγω όγκων ως «τετραπλή αρνητικό». Η έλλειψη απόκρισης σε τετραπλή αρνητικούς ασθενείς μπορεί να οφείλεται σε πολλούς λόγους, που περιλαμβάνουν αλλά δεν περιορίζονται σε: α) την περιορισμένη ευαισθησία των σημερινών μεθόδων προσδιορισμού αλληλουχίας στην ανίχνευση σημειακών μεταλλάξεων στο DNA που εξάγεται από όγκους FFPE [39]? β) την ογκογόνο απορρύθμιση των ίδιων τεσσάρων γονιδίων με μηχανισμό άλλο τότε μεταλλάξεις (όπως ενίσχυσης όπως αναφέρεται για

PIK3CA

)? γ) η εμφάνιση αλλοιώσεων σε άλλα βασικά στοιχεία του EGFR που εξαρτώνται από καταρράκτη σήματος (όπως για παράδειγμα ΑΚΤ ή ΜΑΡΚ)? και δ) η παρουσία των γενετικών αλλοιώσεων σε υποδοχείς κινάσης τυροσίνης, εκτός από EGFR, παρέχοντας μια εναλλακτική οδό επιβίωσης ή /και πολλαπλασιασμού. Περαιτέρω μοριακή ανατομές της ογκογόνου καταρράκτη σηματοδότησης EGFR που ξεκινούν είναι πιθανό να είναι χρήσιμη για τη βελτίωση της προσαρμογή του EGFR στοχευμένων θεραπειών. Συνολικά, τα αποτελέσματα μας υπογραμμίζουν τη σημασία της χρήσης μοριακών με βάση αλγόριθμους για να μετατοπίσει την θεραπεία των συμπαγών όγκων στην εποχή της εξατομικευμένης ιατρικής του καρκίνου.

Η περιοχή με γκρίζο μέσα στην διακεκομμένη γραμμή κουτί περιγράφει την υπόθεση που παράγεται σε αυτό το μελέτη.

η

προτείνουμε να ορίσετε ως «τετραπλή αρνητική» η mCRCs λείπει αλλαγές στο

KRAS

,

BRAF

, PTEN και

PIK3CA

.

η

Υλικά και Μέθοδοι

ηθική δήλωση

τα δείγματα συλλέχθηκαν σύμφωνα με τις δεοντολογικές απαιτήσεις και τους κανονισμούς και την απόκτηση γραπτής συγκατάθεσης, όπως εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας του Ospedale Niguarda Ca ‘Granda, Μιλάνο, Ιταλία και του Ospedale San Giovanni, Μπελιντσόνα, Ελβετία.

πληθυσμό των ασθενών και τη θεραπεία σχήματα

αναδρομικά αναλύθηκαν 132 ασθενείς με EGFR-θετικούς mCRC σε Ospedale Niguarda Ca «Granda (Μιλάνο, Ιταλία), στο ογκογονιδιωματικής Κέντρο, Ινστιτούτο για την Έρευνα του Καρκίνου και Θεραπεία, (Candiolo, Ιταλία), ή στο Ινστιτούτο Παθολογίας (Λοκάρνο, Ελβετία). Οι ασθενείς έδωσαν πληροφορημένη συναίνεση και έλαβαν θεραπεία με panitumumab- ή cetuximab με βάση σχήματα σε Ospedale Niguarda Ca ‘Granda ή στο Ογκολογικό Ινστιτούτο της νότιας Ελβετίας (Μπελιντσόνα, Ελβετία). Οι ασθενείς επιλέχθηκαν με βάση στοιχεία που αποδεικνύουν ότι το αποτέλεσμα της θεραπείας θα μπορούσε να αποδοθεί μόνο στην χορήγηση panitumumab ή cetuximab. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών αναφέρονται στον Πίνακα 1. Με την εξαίρεση των 13 ασθενών που έλαβαν cetuximab ως πρώτης γραμμής μονοθεραπεία [5], οι άλλοι είχαν αποτύχει τουλάχιστον ενός προηγούμενου χημειοθεραπευτικού σχήματος. Είκοσι τρεις (17,4%) έλαβαν panitumumab ως μονοθεραπεία, δεκαπέντε (11,4%) ασθενείς μονοθεραπείας με cetuximab, και ενενήντα τέσσερις (71,2%) cetuximab συν irinotecan χημειοθεραπεία με βάση. Για τους ασθενείς που προχώρησαν σε ιρινοτεκάνη χημειοθεραπεία με βάση, το cetuximab χορηγήθηκε με ιρινοτεκάνη στην ίδια δόση και το χρονοδιάγραμμα στο οποίο ήταν ανθεκτικά. Η θεραπεία συνεχίστηκε μέχρι εξέλιξης της νόσου (PD) ή τοξικότητα συνέβη, σύμφωνα με τα τυπικά κριτήρια [40].

Κριτήρια

Η κλινική αξιολόγηση και η ανταπόκριση του όγκου

Η κλινική ανταπόκριση εκτιμήθηκε κάθε 6-8 εβδομάδες με ακτινολογική εξέταση (CT ή MR) σύμφωνα με τα κριτήρια RECIST. Αντικειμενικές ανταποκρίσεις του όγκου ταξινομήθηκαν σε μερική ανταπόκριση (PR), σταθερή νόσο (SD), και PD. Οι ασθενείς με SD ή PD επίσης ορίζεται ως μη ανταποκρινόμενοι. Ανταπόκριση στη θεραπεία εκτιμήθηκε επίσης αναδρομικά από ανεξάρτητους ακτινολόγους.

Μοριακής αναλύει

(FFPE) τμήματα του όγκου παραφίνη-ενσωματωμένες φορμόλη-σταθερό εξετάστηκαν για την ποιότητα και όγκο περιεχομένου. Ένα ενιαίο αντιπροσωπευτικό μπλοκ, είτε από τον πρωτογενή όγκο ή την μετάσταση ήπατος, ανάλογα με τη διαθεσιμότητα, που περιέχει τουλάχιστον 70% των κακοήθων κυττάρων, επελέγη για κάθε περίπτωση. Γονιδιωματικό ϋΝΑ εξήχθη χρησιμοποιώντας το κιτ QIAamp Mini (Qiagen, Chatsworth, CA, USA) σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Μοριακές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν σε δείγμα ιστού από πρωτογενή όγκο που χρησιμοποιούνται για την αρχική διάγνωση σε 130 έξω από 132 περιπτώσεις. Σε δύο περιπτώσεις μόνο η ανάλυση πραγματοποιήθηκε σε μεταστατικές θέσεις (ήπαρ).

έκφραση ΡΤΕΝ

έκφραση πρωτεΐνης ΡΤΕΝ εκτιμήθηκε με ανοσοϊστοχημεία σε 3 μm τομές ιστού FFPE ως αναφερθεί [24], με κάποιες τροποποιήσεις . Εν συντομία, αντι-PTEN Ab4 (Thermo Fisher Scientific, CA, USA) με 1:200 αραίωση και PTEN Ab2 (NeoMarkers, Fremont, CA) με αραίωση 1:50 χρησιμοποιήθηκαν στο Νοσοκομείο Niguarda και στο Ινστιτούτο Παθολογίας του Λοκάρνο, αντίστοιχα. έκφραση της πρωτεΐνης PTEN ανιχνεύθηκε κυρίως σε κυτταροπλασματικό επίπεδο, ενώ πολύ λίγες περιπτώσεις έδειξε επίσης πυρηνική θετικότητα. Οι όγκοι θεωρείται αρνητικό, δηλαδή με απώλεια της έκφρασης ΡΤΕΝ, όταν απουσία ή μείωση του ανοσοχρώση παρατηρήθηκε σε περισσότερο από το 50% των κυττάρων σε σύγκριση με τους εσωτερικούς ελέγχους (δηλ αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα και τα νεύρα). Κανονική ενδομήτριο χρησιμοποιήθηκε ως εξωτερική θετικός μάρτυρας. Οι αξιολογήσεις έγιναν από δύο ανεξάρτητους παθολόγους χωρίς τη γνώση των κλινικών δεδομένων και των αποτελεσμάτων των μοριακών αναλύσεων.

Μεταλλακτική ανάλυση των

KRAS

,

BRAF

και

PIK3CA

σε δείγματα όγκων

Εμείς αναζήτηση για

KRAS

(εξόνιο 2), για

BRAF

(εξόνιο 15) και για το

PIK3CA

(εξόνια 9 και 20) μεταλλάξεις.

KRAS

εξόνιο 2 περιλαμβάνει κωδικόνια 12 και 13,

BRAF

εξόνιο 15 περιλαμβάνει κωδικόνιο 600,

PIK3CA

εξόνιο 9 περιλαμβάνει κωδικόνια 542 και 545 και

PIK3CA

εξόνιο 20 περιλαμβάνει κωδικόνιο 1047, όπου η μεγάλη πλειονότητα των μεταλλάξεων συμβαίνουν σε αυτά τα γονίδια [29]. Ο κατάλογος των εκκινητών που χρησιμοποιούνται για ανάλυση μεταλλάξεων είναι διαθέσιμη από τους συγγραφείς, κατόπιν αιτήματος. Όλα τα δείγματα υποβλήθηκαν σε αυτοματοποιημένη αλληλούχιση με ΑΒΙ PRISM 3730 (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Όλα τα μεταλλαγμένα περιπτώσεις επιβεβαιώθηκαν δύο φορές με ανεξάρτητες αντιδράσεις PCR.

Στατιστικές αναλύσεις

Όλα τα δεδομένα αναλύθηκαν με τα κατάλληλα περιγραφικά στατιστικών μεθόδων, μετά από έλεγχο διανομές τους μέσω της δοκιμής Shapiro-Wilk. Cross-πινακοποιήσεις ποιοτικών μεταβλητών αναλύθηκαν με την ακριβή δοκιμασία του Fisher, ενώ οι συγκρίσεις μεταξύ συνεχείς μεταβλητές διεξήχθησαν με t του Student ή δοκιμές Mann-Whitney U. Λογιστικής παλινδρόμησης με δοκιμασία Wald, καθώς και την ακριβή παλινδρόμησης εφοδιαστικά (που ασχολούνται με ένα τρόπο αιτιώδη συνάφεια, όπως είναι η περίπτωση κατά την οποία όλοι οι ασθενείς στην ομάδα δείχνουν ένα θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα), με ακριβή τιμή p (όπως την πιθανότητα παρατήρησης μιας πιο ακραία αξία σε σχέση με επαρκή στατιστικά στοιχεία για μια συγκεκριμένη παράμετρο παλινδρόμησης) χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση με δυαδικό καταληκτικό σημείο. Η ανάλυση επιβίωσης διεξήχθη με τη λειτουργία επιζώντων Kaplan-Meier που ακολουθείται από δοκιμή logrank, και με το μοντέλο Cox? ανάλογη υπόθεση κίνδυνο ελέγχθηκε με τη χρήση των υπολοίπων Schoenfeld. Η στατιστική σημαντικότητα θεωρήθηκε για την P & lt? 0,05. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση Stata /SE 10.1 (η StataCorp, College Station, TX-ΗΠΑ).

Ευχαριστίες

Σας ευχαριστούμε Salvatore Artale για κλινική φροντίδα, Federico Pozzi για τη διαχείριση δεδομένων, Carlo Zanon και Silvia Benvenuti για ανάλυση ακολουθίας και διαχείρισης δεδομένων, και Roberta Schiavo για την εποπτεία των δειγμάτων όγκου προμηθειών.